La médecine

Tumeur du sein Suggérer par mail
Le cancer du sein touche 10 % des femmes en Europe. Son pronostic est corrélé à la taille de la tumeur, ce qui fait l’importance du diagnostic précoce. Les tumeurs bénignes sont loin d’être exceptionnelles, la répétition excessive des examens d’imagerie est inutile et anxiogène.

01Introduction

 

La tumeur du sein est une prolifération localisée anormale de cellules bénignes ou malignes dans la glande mammaire. La découverte d’un nodule du sein est un motif fréquent de consultation. Nous nous contenterons ici de traiter la prise en charge de ces tumeurs dites « palpables ». Le cancer du sein est le premier cancer de la femme. La précocité du diagnostic est essentielle, car elle améliore nettement le pronostic et autorise la conservation du sein lorsque la tumeur est inférieure à 3 cm. Les tumeurs bénignes sont assez fréquentes. La chirurgie est parfois nécessaire pour obtenir la certitude de la bénignité. En présence d’une tumeur du sein, le médecin généraliste doit répondre à deux questions : la tumeur est-elle franchement suspecte, nécessitant une prise en charge en milieu spécialisé ? Quelles investigations permettent d’affirmer sa bénignité dans le cas contraire ?

02Rappel histologique

  • Glande mammaire

Elle est constituée d’une multitude d’unités glandulaires (les lobules), qui sont à l’origine de la sécrétion lactée. Chaque lobule est drainé par un canal excréteur (le galactophore). Ces galactophores convergent entre eux et vers la plaque aréolomamelonnaire, constituant l’arbre galactophorique. Les lobules, comme les galactophores, sont constitués d’épithélium glandulaire. Ces composants glandulaires sont insérés dans un tissu conjonctif, au sein duquel on retrouve des lymphatiques et des vaisseaux.
  • Tumeurs bénignes

L’adénofibrome est la tumeur bénigne la plus fréquente de la puberté jusqu’à l’âge de 40 ans. Il est composé de deux contingents épithéliaux lobulaire et conjonctif. Il ne dégénère pas et ne constitue pas un facteur de risque de cancer du sein. La mastose fibrokystique (ou mastopathie bénigne) est en général d’apparition plus tardive, composée d’une prolifération conjonctivo glandulaire anormale associée à des phénomènes œdémateux.
Elle est à l’origine d’une augmentation de la densité et d’une irrégularité de la glande mammaire. On peut voir apparaître dans ces seins mastosiques des nodules conjonctivo glandulaires ou des kystes galactophoriques. Il s’agit d’une maladie bénigne, mais qui augmente le risque de survenue de cancer du sein (risque relatif : 2,8).
  • Pour mémoire

– le lipome est une tumeur bénigne développée aux dépens du tissu adipeux ;
– l’hamartome est une fausse tumeur par inclusion de tissu mammaire normal ;
– la cytostéatonécrose est une formation nécrotique qui peut mimer cliniquement et radiologiquement le cancer. Elle est totalement bénigne, se résorbe spontanément et apparaît en général à la suite d’un traumatisme local chirurgical ou non.
  • Tumeurs malignes

L’adénocarcinome du sein est de loin la tumeur maligne la plus fréquente. Son origine est galactophorique (le plus souvent) ou lobulaire. La fréquence du cancer augmente avec l’âge, mais il peut se rencontrer chez la femme jeune. Il est localisé le plus souvent dans le quadrant supéroexterne. Son évolution métastatique se fait vers les ganglions axillaires (ou mammaires internes pour les tumeurs internes) puis sus claviculaires. Les métastases à distance les plus fréquentes sont hépatiques, pulmonaires et osseuses.
  • Pour mémoire

– le sarcome du sein est beaucoup plus exceptionnel. Son point de départ est conjonctif ;
– le lymphome du sein est rarement observé ;
– une particularité : la tumeur phyllode est peu fréquente (1% des tumeurs du sein), conjonctivo glandulaire, comme l’adénofibrome qu’elle mime cliniquement. Il s’agit d’une tumeur intermédiaire, bénigne lorsqu’elle est de grade I, évoluant vers le sarcome lorsqu’elle est de grade III. Elle s’observe essentiellement entre 40 et 55 ans.

03Conduite de l'examen clinique

  • Interrogatoire

Il est essentiel et doit précéder l’examen proprement dit. On s’intéresse aux antécédents personnels, à la date supposée d’apparition de la tumeur, qui prend toute sa valeur si l’auto examen est habituel. Les variations volumétriques en fonction du cycle (augmentation de volume avant les règles) et le caractère douloureux orientent plutôt vers la bénignité. Les facteurs de risque de cancer du sein doivent être recherchés, même si leur absence ne dispense pas d’investigation : âge supérieur à 40 ans, puberté précoce, prise d’œstroprogestatifs prolongée avant l’âge de 25 ans, nulliparité ou première grossesse après 35 ans, ménopause tardive, obésité après la ménopause. Il faut y ajouter les antécédents familiaux de cancer du sein, surtout s’il existe une mutation familiale du gène BRCA1 ou BRCA2 (parfois recherchée dans des familles très ciblées en milieu très spécialisé), les antécédents personnels de cancer du sein, de carcinome in situ, de mastopathie fibrokystique évolutive, en particulier lorsqu’il existe une hyperplasie épithéliale de grade élevé.
  • Examen clinique

Il permet souvent, à lui seul, de suspecter la malignité (sensibilité de 70% et spécificité de 80%). Il débute par l’inspection de la femme en position assise puis couchée, les bras en abduction puis adduction. Il faut s’attarder à rechercher une asymétrie, un méplat ou une rétraction cutanée, un aspect de peau d’orange, un écoulement mamelonnaire, une ombilication ou une rétraction du mamelon, qui sont des critères suspects. Examen de la glande mammaire Il se fait en position assise puis couchée, bras en abduction puis adduction quadrant par quadrant, mains à plat, par petits mouvements circulaires. C’est la compression du nodule entre la main du clinicien et le plan thoracique qui permettra de définir sa taille, sa mobilité par rapport au plan profond et à la peau, son caractère régulier ou non plus ou moins rénitent. Il ne faut pas oublier l’examen controlatéral, ne serait-ce que par sa valeur comparative. La meilleure période du cycle pour l’examen se situe vers le 10e jour. Le cancer du sein se présente cliniquement comme un nodule de consistance dure, irrégulier, adhérant au plan pectoral ou cutané s’il est évolué. L’adénofibrome est typiquement ferme, bien circonscrit, ovoïde ou arrondi, et parfois sujet à des fluctuations cycliques.
  • Examens complémentaires

Ils permettront, lorsqu’ils sont bien choisis, de suspecter la malignité et orienter la patiente en milieu spécialisé, ou d’affirmer la bénignité et instaurer un traitement adapté.

04Mammographie

Elle reste l’examen de référence, car sa sensibilité et sa spécificité dépassent 90%. Il existe cependant une exception en ce qui concerne la femme jeune, car sa lecture est alors rendue difficile par la densité de la glande mammaire. Il n’y a donc pas lieu de prescrire une mammographie pour explorer un nodule avant l’âge de 30 ans. La mammographie doit comporter trois incidences (contrairement à l’examen de dépistage, qui n’en comprend qu’une seule) : face, profil et oblique externe, parfois appelée prolongement axillaire. La comparaison avec les éventuels clichés antérieurs est essentielle. On distingue trois types d’image : les images claires, qui sont toujours bénignes (kystes), les opacités irrégulières, stellaires à caractère spiculé parfois entourées d’un halo clair œdémateux, qui témoignent d’un cancer jusqu’à preuve du contraire (95 % des cas),et les opacités arrondies, révélant un fibroadénome dans trois cas sur quatre avant 35 ans, un kyste dans deux cas sur trois entre 35 et 60 ans et un cancer dans deux cas sur trois après 60 ans. Les ganglions axillaires peuvent être visibles sur le cliché oblique externe.
  • Échographie

Sa sensibilité et sa spécificité sont inférieures à celles de la mammographie, mais elle présente un grand intérêt lorsque cette dernière est difficile à interpréter (femme jeune ou sein mastosique).
  • Cytoponction

Elle ne remplace pas la biopsie qui seule permet l’analyse histologique lorsqu’un traitement invasif est envisagé (curage axillaire, mammectomie, radiothérapie, chimiothérapie). La cytoponction constitue un bon traitement du kyste, mais doit, dans ce cas, être réalisée après les examens d’imagerie pour que ces derniers soient interprétables (avant l’affaissement du kyste). Les kystes mammaires de moins de 3mm doivent être considérés comme physiologiques. Les kystes de 3 à 10mm ne nécessitent pas de traitement ou de surveillance particulière s’ils sont typiques. La technique est relativement simple : après désinfection cutanée, le nodule est pincé entre deux doigts, il est ponctionné avec une aiguille de 22 Gauge montée sur une seringue de 10mL. Les meilleurs prélèvements sont ceux obtenus par simple capillarité, sans aspiration. La ponction, pour avoir des chances d’être interprétable, doit être répétée six à huit fois. Le prélèvement est étalé sur lames et fixé ou non en fonction des habitudes du laboratoire. Lorsque la clinique, la mammographie et la cytologie sont concordantes, la fiabilité du diagnostic est de 99%.
  • Marqueur tumoral

Le CA 15-3 est le meilleur marqueur tumoral du cancer du sein. Il n’a cependant aucune valeur diagnostique, ne s’élève que dans les cancers métastasés, et ne doit être prescrit que dans la surveillance de cancer du sein traité (même cette indication est discutée.
  • Bilan sénologique

En milieu spécialisé Lorsque la tumeur est suspecte, ou que la triade mammographie, clinique, cytologie n’est pas concordante, l’étude histologique devient indispensable. La biopsie peut être réalisée au tru cut (drill biopsy) si la tumeur est volumineuse. La biopsie exérèse chirurgicale, ou tumorectomie, garde toute sa place, assortie d’un examen histologique extemporané. Elle constitue souvent le premier temps du traitement des tumeurs malignes.

05Conduite à tenir

Principes du traitement

  • Adénofibrome

Cette tumeur bénigne œstrogénodépendante peut être prise en charge médicalement lorsqu’elle est de petite taille, chez la femme jeune. On a le choix entre les progestatifs de synthèse à effet antigonadotrope par voie orale et la progestérone naturelle en application locale. Le traitement médical permet souvent d’obtenir la stabilité de l’adénofibrome, parfois sa régression. La surveillance est clinique, deux fois par an. Exemples de prescription 4 Luténylt ou Orgamétrilt : 1 comprimé/jour du 15e au 25e jour du cycle, ou du 5e au 25e jour du cycle si l’effet contraceptif est désiré. 4 Progestogelt : une application matin et soir sur les seins pendant 3 mois.
 L’exérèse chirurgicale est indiquée si l’adénofibrome mesure plus de 3 cm (risque de carcinome intra lobulaire central méconnu), ou s’il est apparu après 25 ans (le cancer médullaire ou colloïde peut se présenter comme l’adénofibrome). L’exérèse chirurgicale est le plus souvent réalisable p incision esthétique sous anesthésie générale locale si le nodule est sous-cutané.
  • Mastose fibrokystique

Il s’agit également d’une pathologie hormono-dependante, qui sera prise en charge médicale selon les mêmes modalités que l’adénofibrome.la surveillance est également conservée deux fois par an. Le rythme des prescriptions des examens d’imagerie dépend de la difficulté d’interprétation de ceux-ci. Les examens complémentaires sont parfois après 6 mois de traitement, mais doivent retrouver leur rythme habituel dès que la certitude est sur la stabilité des images (tous les 2 ans).
La ponction constitue le traitement du kyste,dans ce cas particulier, une échographie est refaite après 03 mois, et l’exérèse chirurgicale du kyste doit être envisagée en cas de récidive.
  • Cancer du sein

Il doit être pris en charge par une équipe multidisciplinaire en milieu spécialisé. Il ne peut être affirmé définitivement que par l’étude histologique. Le bilan d’extension doit comporter : radiographie de thorax, échographie hépatique, transaminases, phosphatase alcaline, gamma-glutamyl-transférase, CA 15-3. La scintigraphie osseuse n’est prescrite que s’il existe un signe d’appel ou lorsque le cancer est de mauvais pronostic. Les facteurs de mauvais pronostic sont histologiques ou biochimiques : volume de la tumeur, envahissement des ganglions, présence d’emboles tumoraux, grade III de la classification de Scarff Bloom et Richardson, envahissement cutané ou du plan pectoral, absence de récepteurs hormonaux sur la tumeur.

06Conclusion

En présence d’une tumeur du sein, une démarche rationnelle clinique et para clinique permet le plus souvent de répondre aux deux questions essentielles : quelle est la nature de la lésion ? Faut-il avoir recours à la chirurgie ? C’est la rigueur de la démarche, plus que la la démarche, plus que prescription d’examens redondants, qui permet au clinicien d’obtenir ces résultats, en se rappelant que la concordance de la triade mammographie, clinique, cytologie permet de poser le diagnostic avec une fiabilité de 99%.
Source : L Savey, Elsevier Paris.
 
 
 
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