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Cancers du côlon et du rectum Suggérer par mail
Dans les pays occidentaux, le côlon et le rectum sont responsables de plus de nouveaux cas de cancer /an que chacun des autres organes à l'exception des poumons. Aux USA, 75 000 personnes environ sont décédées de cette maladie en 1989 ; 70 % environ sont apparus au niveau du rectum et du sigmoïde et 95 % ont été des adénocarcinomes.
Le cancer rectocolique est la plus fréquente cause de mortalité par cancer viscéral dans les 2 sexes. L'incidence commence à s'élever à partir de 40 ans et atteint son max entre 60 et 75 ans. Le cancer du côlon est plus fréquent chez la femme ; le cancer du rectum prédomine chez l'homme. Des cancers synchrones (plus d'un) se produisent chez 5 % des malades.
Le caractère héréditaire du cancer du côlon est peu marqué mais des « familles à cancer » et des « familles à cancer du côlon » (p. ex. polypose familiale et syndrome de Lynch) ont été décrites chez lesquelles des cancers rectocoliques ont été observés sur plusieurs générations, généralement avant l'âge de 40 ans, et localisés le plus souvent au côlon droit. Au moins 4 gènes localisés sur les chromosomes 2, 3 et 7 ont des mutations dans certains cas de syndrome de Lynch. Les autres facteurs prédisposants sont la RCH, la colite granulomateuse et la polypose familiale (qui comprend le syndrome de Gardner) ; dans ces maladies, le risque de cancer est lié à l'âge d'apparition et à l'ancienneté de la maladie sous-jacente.
Les populations présentant une incidence de cancer rectocolique élevée ont une alimentation pauvre en fibres et riche en protéines animales, en graisses et en hydrates de carbone raffinés. Bien que l'alimentation puisse contenir des substances carcinogènes, il semble plus probable que ces dernières soient produites à partir des aliments ou des sécrétions biliaires ou intestinales, peutêtre par action bactérienne. Le mécanisme exact reste inconnu.
Le cancer du côlon et du rectum se propage par extension directe à travers la paroi intestinale, par métastases hématogènes, par métastases ganglionnaires régionales, par propagation le long des filets nerveux et par métastases intra-luminales.

01Symptomatologie et diagnostic

La croissance de l'adénocarcinome du côlon et du rectum est lente et un temps de latence important est nécessaire jusqu'à ce qu'il atteigne une dimension susceptible de provoquer les symptômes. Le diagnostic précoce ne peut être fait que par un examen systématique. Les symptômes dépendent de la localisation de la lésion, de son type, de son étendue et des complications. Le côlon droit est large et ses parois sont minces. Le contenu du côlon étant liquide, l'occlusion est un événement tardif. Les tumeurs, qui sont habituellement de type globuleux, peuvent grossir au point d'être palpables à travers la paroi abdominale. Les saignements sont généralement occultes. Les seuls troubles peuvent être une fatigue et une asthénie dues à une anémie importante. La lumière du côlon gauche est plus étroite, les fèces sont semi-solides et le cancer à ce niveau a tendance à être infiltrant et à provoquer une sténose « en virole », avec constipation et diarrhée en alternance. Une occlusion partielle ou totale avec coliques abdominales peut être le symptôme inaugural. Les selles peuvent être sanglantes ou simplement striées de sang. Dans le cancer du rectum, le symptôme révélateur le plus fréquent est le saignement lors de la défécation. Chaque fois qu'intervient un saignement rectal, il importe de pouvoir écarter une lésion cancéreuse, même s'il existe des causes évidentes telles que des hémorroïdes ou une maladie diverticulaire. Il peut y avoir des ténesmes ou des sensations d'exonération incomplète. La douleur est absente jusqu'à ce qu'il y ait envahissement du tissu périrectal.
La recherche de sang occulte dans les selles peut être effectuée de façon simple et peu onéreuse dans le cadre d'un programme de dépistage et de surveillance des sujets à risque. Pour une plus grande précision, le patient doit avoir un régime riche en fibres et sans viande rouge pendant 3 j avant l'examen des selles. Les résultats positifs nécessitent des explorations complémentaires.
Environ 60 % des cancers rectocoliques sont à portée du sigmoïdoscope à fibres optiques souples. La coloscopie devra être pratiquée au moment où un cancer d'une partie quelconque de l'intestin est suspectée ou des troubles imputables à cet organe sont présents. En cas de découverte d'une lésion à la sigmoïdoscopie, une coloscopie totale doit être effectuée, comportant l'ablation de toutes les lésions observées. L'exérèse endoscopique des polypes synchrones peut réduire la longueur d'intestin qui doit être réséqué. Les biopsies endoscopiques parcellaires des polypes peuvent être trompeuses dans 25 % des cas et la négativité biopsique n'exclut pas la possibilité de cancer dans un polype. S'il s'agit d'une lésion sessile ou impossible à enlever à l'endoscopie, l'excision chirurgicale doit alors être sérieusement envisagée.
La rx au lavement baryté n'est pas une méthode très fiable de détection du cancer rectal, mais elle peut être importante comme stade préliminaire du diagnostic de cancer du côlon. L'examen à double contraste permet de visualiser des lésions plus petites (< 6 mm) que le lavement baryté simple, mais le pneumocolon peut méconnaître des lésions volumineuses (> 2 cm) avec une surprenante facilité (20 à 30 %). La condition essentielle d'un bon lavement baryté ou d'un examen endoscopique du côlon est un intestin bien préparé, nécessitant des laxatifs, un lavage par voie orale et des lavements répétés. La baryte ne doit pas être administrée par voie orale lorsque l'on soupçonne une occlusion colique, car la résorption de l'eau de la suspension barytée pourrait entraîner la précipitation du sulfate de baryum et provoquer une occlusion totale du côlon. La coloscopie doit être pratiquée même si le diagnostic rx semble raisonnablement certain ; 30 % des tumeurs et 40 % des polypes sont méconnus par le lavement baryté, mais la coloscopie identifiera des lésions synchrones qui peuvent déterminer la longueur du segment à réséquer.
L'augmentation du taux d'Ag carcino-embryonnaire sérique (ACE) n'est pas spécifiquement associée au cancer rectocolique, mais cette augmentation est observée chez 70 % des malades. Si l'ACE est élevé avant l'intervention et diminue après ablation de la tumeur du côlon, sa surveillance peut aider à déceler les récidives. Le CA 199 et le CA 125 sont d'autres marqueurs tumoraux qui peuvent être élevés.

02Traitement et pronostic

Le traitement primaire consiste à réséquer largement le cancer du côlon et ses ganglions lymphatiques satellites après préparation de l'intestin. Le choix du type d'opération dans le cancer rectal dépend de la distance à l'anus et de l'étendue des lésions. L'amputation abdominopérinéale impose une colostomie sigmoïdienne définitive. Une résection antérieure basse avec anastomose rectosigmoïdienne est la méthode de choix à condition que la coupe puisse passer en tissu sain à 5 cm audessous de la lésion et que l'intervention soit techniquement possible. L'utilisation de l'agrafeuse mécanique permet plus facilement les résections antérieures basses et des anastomoses plus proches du rectum, évitant ainsi plus souvent la colostomie.
Le traitement chirurgical est possible chez 70 % des malades. Le meilleur taux de survie à 5 ans, sur un cancer limité à la muqueuse, approche 90 % ; 80 %, lorsque la couche musculeuse est atteinte ; 30 %, en cas d'envahissement des ganglions lymphatiques. Lorsque le risque chirurgical est inacceptable, certaines tumeurs peuvent être enrayées localement par électrocoagulation [n.d.t. : par laser]. Les résultats préliminaires d'études sur la radiothérapie complémentaire après intervention chirurgicale curatrice pour cancer rectal (mais pas pour celui du côlon) suggèrent que la croissance des tumeurs locales peut être contrôlée, la récidive diminuée, et la survie améliorée chez les malades dont l'envahissement lymphatique est limité.
Les malades ayant un cancer du rectum avec 1 à 4 ganglions lymphatiques positifs sont traités au mieux par rx et chimiothérapie associées ; lorsque plus de 4 ganglions lymphatiques positifs sont retrouvés dans le prélèvement réséqué, les méthodes combinées sont moins efficaces. Le protocole utilisé comprend le fluoro-uracile (5-FU) avec ou sans acide folinique. Une programmation précise des doses par des spécialistes en radiothérapie, en respectant tout particulièrement l'intestin grêle, est nécessaire quand on pratique un traitement par chimiothérapie et radiothérapie combinées.
L'utilisation de l'irradiation pré-opératoire pour améliorer la possibilité de résection du cancer du rectum est controversée ; il n'y a pas consensus sur le fait de savoir si ce traitement augmente la possibilité d'intervention chirurgicale ou diminue le degré de détection des métastases ganglionnaires lymphatiques régionales. Des essais contrôlés en cours évaluent l'efficacité de la chimiothérapie et de la radiothérapie pré-opératoires vs post-opératoires chez les patients atteints de cancer du rectum.
La chimiothérapie au 5-FU et lévamisole ou acide folinique combinés ne s'est pas montrée aussi efficace qu'une chirurgie complémentaire dans les essais contrôlés du cancer du côlon avec métastases lymphatiques (stade III, C de Duke). La fréquence des examens de surveillance après intervention curatrice du cancer rectocolique est controversée. La plupart des spécialistes recommandent 2 contrôles annuels du segment restant par coloscopie ou rx et, s'ils sont négatifs, un examen de contrôle tous les 2 ou 3 ans.
Lorsque l'intervention curatrice est impossible, une intervention palliative limitée peut être indiquée ; la survie médiane est alors de 7 mois. Le seul médicament ayant une efficacité prouvée dans le cancer rectocolique évolué est le 5-FU, mais seuls 15 à 20 % des malades ont une régression visible de la tumeur et une survie prolongée. Les protocoles habituels de 5-FU nécessitent une administration quotidienne pendant 5 j, toutes les 4 à 5 semaines, mais les médecins non familiarisés avec les risques de la chimiothérapie et avec le timing de la baisse des cellules sanguines ne doivent pas administrer ces traitement. Les autres médicaments, seuls ou en association avec le 5-FU, n'ont en général pas donné de meilleurs résultats, bien que certains cancérologues estiment que le 5-FU, associé à la leucovorine, soit supérieur au 5-FU seul. Un nouveau médicament, l'irinotécan, semble efficace utilisé seul dans le cancer avancé du côlon et est évalué dans les programmes de chimiothérapie combinée. La chimiothérapie du cancer du côlon avancé doit être administrée par un chimiothérapeute expérimenté.
Lorsque les métastases sont limitées au foie, des perfusions ambulatoires de floxuridine ou de microsphères radioactives dans l'artère hépatique au moyen d'une pompe sous-cutanée ou externe fixée à la ceinture peuvent donner des résultats supérieurs à la chimiothérapie systémique ; cependant, les thérapies par perfusion de l'artère hépatique sont onéreuses et leur efficacité reste à confirmer par les études cliniques. Lorsque les métastases sont également extra-hépatiques, la chimiothérapie artérielle intra-hépatique par une pompe de perfusion n'offre pas d'avantage sur la chimiothérapie systémique. Dès lors que le traitement agressif n'est plus efficace, l'attention doit se focaliser sur le soulagement de la douleur et des souffrances.
Référence msd-france.com
 
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