Cours de gastro-enterologie Cancers du côlon et du rectum | Cancers du côlon et du rectum |
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Page 2 sur 3 07Indiquer les examens complémentaires utiles au diagnostic des cancers du côlon et du rectum
Le diagnostic de cancer du rectum peut être fait au toucher rectal, à la rectoscopie au tube rigide et par coloscopie courte.
08Connaître les explorations utiles à la décision thérapeutique dans le cancer du côlon
Le bilan pré thérapeutique d’un cancer du côlon doit comporter, après un examen clinique complet, la recherche :
– de lésions synchrones du rectum et du côlon par
une coloscopie. En cas de sténose infranchissable, une coloscopie devra
être réalisée dans les 6 mois suivant la résection;
– de métastases viscérales par une scanographie thoraco-abdomino-pelvienne ou par l'association d'une radiographie pulmonaire de face et de profil et d'une échographie abdominale, complétée par une scanographie si les images échographiques sont difficilement interprétables.
09Connaître les explorations utiles à la décision thérapeutique en matière de cancer du rectum
Le
toucher rectal permet d’apprécier le siège de la tumeur par rapport au
sphincter, son extension endoluminale et, dans une certaine mesure,
l’infiltration pariétale par l’analyse du caractère mobile ou fixé de
la lésion.
L’extension de la tumeur dans la paroi rectale et
à un degré moindre l’atteinte ganglionnaire sont précisées par
l’échoendoscopie. Cependant, pour les tumeurs plus volumineuses ou
circonférentielles qui ont franchi la paroi rectale, l’extension
locorégionale est mieux appréciée par la scanographie et surtout l’IRM
du pelvis qui montrent l’extension de la tumeur dans le mésorectum et
la distance qui la sépare de la limite externe de la loge rectale.
La recherche de
métastases viscérales fait appel à la scanographie
thoraco-abdomino-pelvienne ou à l'association d'une radiographie
pulmonaire de face et de profil et d'une échographie abdominale,
complétée par une scanographie si les images échographiques sont
difficilement interprétables.
Il faut faire une coloscopie complète avant
l’intervention pour rechercher des lésions tumorales coliques
synchrones, bénignes ou malignes.
10Enoncer les principes du traitement chirurgical des cancers du côlon non compliquésLe traitement chirurgical des cancers du côlon non compliqués repose sur l’exérèse de la tumeur primitive avec des marges de côlon sain (minimum 5 cm), associée à l’exérèse des vaisseaux et du mésocôlon contenant les ganglions lymphatiques.Le type d’intervention dépend du siège tumoral : hémicolectomie (droite ou gauche), sigmoïdectomie éventuellement étendue au haut rectum, avec rétablissement en général immédiat de la continuité. La chirurgie sous coelioscopie a démontré sa faisabilité, et avec l'amélioration de la technique, le risque de greffe néoplasique pariétale est réduit. Elle fait encore l'objet d'évaluation dans des essais randomisés.11Enoncer les principes du traitement chirurgical des cancers du côlon compliqués (occlusion ou perforation)Le traitement repose sur le principe d’une intervention le plus souvent en urgence.En cas d'occlusion, l'intervention de choix est une colostomie première, faite le plus près possible en amont de la tumeur, suivie après 8-15 jours d'une résection avec anastomose emmenant la colostomie. L'alternative est une résection segmentaire avec lavage colique per-opératoire et anastomose en un temps ou une colectomie subtotale ou totale avec anastomose iléo-sigmoïdienne ou iléo-rectale (Conférence de Consensus-Paris 1998). La mise en place d’une prothèse colique trans-tumorale mise sous contrôle radiologique ou endoscopique à titre provisoire peut être également proposée. En cas de métastases non résécables ou de carcinose péritonéale, l’obstruction due à une tumeur du colon sigmoïde ou du colon iliaque peut être levée par la mise en place définitive d’une prothèse.
En cas de
perforation, l'intervention de choix est la résection de la tumeur
avec et réalisation d’une ou deux stomies, suivie du rétablissement
ultérieur de la continuité. L’alternative est une colectomie allant du
cæcum à la limite inférieure de la tumeur suivie d’une anastomose
iléo-colique si la perforation est diastatique (Conférence de
Consensus-Paris 1998). 12Connaître le pronostic des cancers rectocoliques
Le taux de survie à 5 ans, tous stades confondus, est de 45 %.
Les principaux facteurs pronostiques
conditionnant le risque de rechute locale ou à distance et la survie
sont : la profondeur de l’envahissement pariétal, l’envahissement
ganglionnaire, la présence de métastases lors du bilan initial. Ces
facteurs pronostiques sont utilisés pour établir la classification TNM
(ou celle, plus ancienne, d'Astler et Coller, dérivée de celle de Dukes).
CLASSIFICATION TNM (UICC 1997)
L’examen d’au moins 12 ganglions régionaux est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire.
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