La médecine

10Enoncer les principes du traitement chirurgical des cancers du côlon non compliqués

Le traitement chirurgical des cancers du côlon non compliqués repose sur l’exérèse de la tumeur primitive avec des marges de côlon sain (minimum 5 cm), associée à l’exérèse des vaisseaux et du mésocôlon contenant les ganglions lymphatiques.

Le type d’intervention dépend du siège tumoral : hémicolectomie (droite ou gauche), sigmoïdectomie éventuellement étendue au haut rectum, avec rétablissement en général immédiat de la continuité.

La chirurgie sous coelioscopie a démontré sa faisabilité, et avec l'amélioration de la technique, le risque de greffe néoplasique pariétale est réduit. Elle fait encore l'objet d'évaluation dans des essais randomisés.

11Enoncer les principes du traitement chirurgical des cancers du côlon compliqués (occlusion ou perforation)

Le traitement repose sur le principe d’une intervention le plus souvent en urgence.

En cas d'occlusion, l'intervention de choix est une colostomie première, faite le plus près possible en amont de la tumeur, suivie après 8-15 jours d'une résection avec anastomose emmenant la colostomie. L'alternative est une résection segmentaire avec lavage colique per-opératoire et anastomose en un temps ou une colectomie subtotale ou totale avec anastomose iléo-sigmoïdienne ou iléo-rectale (Conférence de Consensus-Paris 1998). La mise en place d’une prothèse colique trans-tumorale mise sous contrôle radiologique ou endoscopique à titre provisoire peut être également proposée. En cas de métastases non résécables ou de carcinose péritonéale, l’obstruction due à une tumeur du colon sigmoïde ou du colon iliaque peut être levée par la mise en place définitive d’une prothèse.

En cas de perforation, l'intervention de choix est la  résection de la tumeur avec et réalisation d’une ou deux stomies, suivie du rétablissement ultérieur de la continuité. L’alternative est une colectomie allant du cæcum à la limite inférieure de la tumeur suivie d’une anastomose iléo-colique si la perforation est diastatique (Conférence de Consensus-Paris 1998).

12Connaître le pronostic des cancers rectocoliques

Le taux de survie à 5 ans, tous stades confondus, est de 45 %.

Les principaux facteurs pronostiques conditionnant le risque de rechute locale ou à distance et la survie sont : la profondeur de l’envahissement pariétal, l’envahissement ganglionnaire, la présence de métastases lors du bilan initial. Ces facteurs pronostiques sont utilisés pour établir la classification TNM (ou celle, plus ancienne, d'Astler et Coller, dérivée de celle de Dukes).

CLASSIFICATION TNM (UICC 1997)

Tis : intra-épithéliale ou chorion T1 : sous-muqueuse T2 : musculeuse T3 : sous-séreuse T4 : séreuse ou organe de voisinage N0 : pas de métastase ganglionnaire Nx : ganglions non évalués ou moins de 12 ganglions examinés N1 : 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux N2 : 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus M0 : pas de métastase M1 : métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)

L’examen d’au moins 12 ganglions régionaux est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire.

• Stade I = pT1-T2 N0 M0 = sous-séreuse intacte sans métastase ganglionnaire (Dukes A)
• Stade II = pT3-T4 N0 M0 = sous-séreuse atteinte ou dépassée sans métastase ganglionnaire (Dukes B)
• Stade III = Tous T N1 N2 M0 = envahissement ganglionnaire (Dukes C)
• Stade IV = Tous T tous N M1= métastases à distance.

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