La médecine

13Connaître les principes du traitement du cancer du rectum

Le bilan pré thérapeutique doit apporter des éléments de réponse à deux questions importantes : peut-on conserver le sphincter ? Doit-on faire une radiothérapie préopératoire ?

La réponse à ces questions nécessite une approche pluridisciplinaire.

Le choix entre intervention conservatrice ou une amputation du rectum, difficile dans les cas limites, repose sur les facteurs suivants :

• le siège de la tumeur :

• au niveau du haut rectum (10 à 15 cm de la marge anale) , l’intervention consiste en une exérèse de la tumeur et du mésorectum jusqu'à 5 cm  sous le pôle inférieur de la tumeur et une anastomose colorectale. Dans les lésions basses qui envahissent le sphincter ou qui en sont distantes de moins d’un cm (moins de 4 cm de la marge anale), l’amputation abdomino-périnéale du rectum avec exérèse totale du mésorectum (ETM) est habituellement la seule solution, sauf dans les certaines lésions superficielles et de petite taille. Dans les cancers du moyen rectum (5 à 10 cm de la marge anale), les indications de la conservation sphinctérienne doivent être aussi larges que possible, en respectant les règles de sécurité carcinologique (marge rectale distale de 2 cm au minimum mesurée sur la pièce fraîche, exérèse totale du méso-rectum) ;

• l’extension locorégionale :

• le taux des récidives locorégionales des cancers du rectum est réduit par une radiothérapie, effectuée en période préopératoire. Cette irradiation préopératoire est indiquée dans les tumeurs localement avancées (T3-T4 ou N1-N2).

14Connaître les principales indications de la chimiothérapie adjuvante dans les cancers du côlon et du rectum

Dans le cancer du côlon, une chimiothérapie adjuvante à base de 5FU et d’acide folinique est formellement indiquée après une exérèse jugée complète des cancers au stade III de la classification TNM (Dukes C) (métastases ganglionnaires au sein de la pièce opératoire).

En revanche, l’utilisation d’une chimiothérapie adjuvante ne fait pas l’objet d'un consensus pour les stades II de la clasification TNM (Dukes B) (atteinte de la séreuse, pas de ganglion envahi sur la pièce opératoire). Elle est en cours d’évaluation dans le cadre d’essais thérapeutiques randomisés comportant un bras sans chimiothérapie.

Dans le cancer du rectum, l'intérêt d'une radio-chimiothérapie pré-opératoire est en cours d'évaluation dans des essais randomisés. Si le patient ayant une tumeur localement avancée n'a pas reçu à tort de radiothérapie pré-opératoire, une radio-chimiothérapie post-opératoire doit être prescrite, à base de 5FU administré en continu pendant la radiothérapie. L’avantage de la chimiothérapie adjuvante post-opératoire seule dans le cancer du rectum n’est pas démontré comme il l’est pour le cancer du côlon.

15Connaître les objectifs de la surveillance après une chirurgie à visée curative d’un cancer du côlon ou du rectum

Les objectifs sont d’augmenter la survie et la qualité de vie.

On espère le faire par :

– la découverte de récidives à un stade le plus précoce possible permettant une deuxième résection curative. Ces récidives peuvent être locales (anastomotiques et surtout péri-viscérales) ou métastatiques (surtout hépatiques et péritonéales et plus rarement pulmonaires) ;

– la recherche d’adénomes et de cancers colorectaux métachrones curables.

16Enoncer les modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée curative d’un cancer colorectal

Elles font l’objet d’un consensus d'experts (Conférence de Consensus-Paris 1998). Le schéma suivant peut être proposé:

– un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans;

– une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3 premières années, puis annuelle les 2 années suivantes;

– une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;

– une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle est normale. Première coloscopie après 1 an si la tumeur est associée à au moins 3 adénomes, dont 1 à risque du fait de sa taille >1cm ou d'un contingent villeux Arrêt de la surveillance endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale ;

– la surveillance par des dosages répétés de l'ACE est optionnelle.

17Connaître les traitements possibles des métastases hépatiques des cancers du côlon et du rectum

L’exérèse chirurgicale des métastases hépatiques découvertes lors du bilan initial (métastases synchrones) ou développées lors du suivi du malade opéré (métastases métachrones) est réalisable dans 25% des cas environ en fonction de critères anatomiques, techniques et carcinologiques. Le traitement chirurgical permet d’obtenir un taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30%.

Le traitement palliatif des cancers métastatiques par chimiothérapie entraîne des “ réponses ” (réduction de la masse tumorale) dans environ 50% des cas, et allonge la survie. Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés contre traitement symptomatique seul. La qualité de la vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative efficace. En cas d'échec d'une première chimiothérapie, il est habituel de prescrire des traitements de 2^e voire 3^e ligne si l'état général des patients reste satisfaisant.