La médecine

Contraception Suggérer par mail
Les méthodes contraceptives les plus utilisées aux USA sont (par ordre de popularité) : les contraceptifs oraux (hormones), les préservatifs masculins, le retrait (coïtus interruptus), l'abstinence périodique, les injections de progestatif, les spermicides, les diaphragmes, les implants sous-cutanés de progestatif et les stérilets.
Chacune de ces méthodes a des avantages et des inconvénients et chaque méthode autre que l'abstinence totale peut ne pas fonctionner. Le diaphragme, les préservatifs, les spermicides et le coïtus interruptus échouent avec une probabilité plus importante, en particulier si ceux qui les utilisent sont inexpérimentés, comparés aux méthodes non corrélées au coït (p. ex. les contraceptifs oraux, les IUD). Depuis de nombreuses années, les pourcentages de grossesse sont < 1 %/an avec les contraceptifs oraux, les IUD, les injections de progestatifs et les implants sous-cutanés de progestatifs et d'environ 5 %/an avec les méthodes corrélées au coït. Néanmoins, les préservatifs ont l'avantage de protéger contre les maladies transmises sexuellement. La contraception en urgence, prise après fécondation, ne doit pas être utilisée comme méthode régulière de contraception.

01Contraceptifs de barrière

L'utilisation du préservatif est la seule méthode masculine efficace et réversible autre que le coït interrompu. Si utilisé de manière approprié, le préservatif fournit une excellente protection contre les maladies sexuellement transmissibles (seuls les préservatifs en latex peuvent protéger contre le HIV) et prévenir l'apparition d'anomalies précancéreuses du col de l'utérus. Le préservatif doit être placé avant la pénétration et ne doit pas être trop serré (la partie distale doit excéder d'environ 1/2 mm le pénis pour recueillir l'éjaculat) ; il doit être enlevé prudemment de manière à ce que le contenu ne se répande pas. Le pourcentage de grossesse avec une utilisation prudente est de 3-4 %/an. L'association d'un spermicide, inclus dans le lubrifiant du préservatif ou placé dans le vagin, peut réduire ce pourcentage.
Le diaphragme, une cupule en caoutchouc en forme de dôme à bords flexibles qui s'adapte sur le col, agit comme une barrière pour les spermatozoïdes. Le diaphragme existe en différentes tailles et doit être ajusté par le médecin, et on doit montrer à la femme comment l'insérer pour couvrir le col. Des spermicides doivent toujours être utilisés avec le diaphragme pour en améliorer l'efficacité contraceptive au cas où il serait déplacé pendant les rapports. Le diaphragme n'entraîne aucune gêne, pour aucun des partenaires. Il doit être inséré avant les rapports et laissé en place pendant 8 h après le dernier rapport. Un spermicide doit être ajouté avant chaque nouveau rapport pour en améliorer l'efficacité. Quand le diaphragme est utilisé correctement, le taux de grossesse est d'environ 3 %/an mais avec une utilisation typique le taux de grossesse est d'environ 14 %/an.
La cape cervicale ressemble au diaphragme, elle existe en plusieurs tailles et doit être ajustée par le médecin. Elle peut être laissée en place pendant 48 h. Son taux de grossesse est similaire à celui du diaphragme. Les mousses, crèmes et ovules doivent être placés dans le vagin avant chaque rapport. Ces agents contiennent un spermicide, habituellement le non-oxynol 9, qui immobilise ou tue les spermatozoïdes à leur contact ; ils constituent aussi une barrière physique aux spermatozoïdes. Aucun type de mousse ou d'ovule ne semble être supérieur aux autres en efficacité. L'efficacité de toutes ces préparations augmente constamment au fur et à mesure que la femme vieillit, soit parce qu'elle devient plus experte dans leur utilisation soit parce que sa fertilité diminue. Le tampon contraceptif n'est plus commercialisé.

02Abstinence périodique

Cette méthode (dénommée aussi régulation naturelle des grossesses) repose sur une abstinence de rapports sexuels pendant la période de fécondité. L'ovulation survient le plus souvent environ 14 j avant le début des prochaines règles. Bien que l'ovule humain ne soit probablement fertile que pendant quelques heures après l'ovulation, les spermatozoïdes peuvent féconder l'ovule pendant quelques jours après avoir pénétré dans le canal cervical ; par conséquent, une fécondation peut suivre un rapport survenu jusqu'à 5 j avant l'ovulation.
La méthode d'abstinence périodique calendaire est la moins efficace des techniques de planning familial naturel, même chez la femme ayant des cycles menstruels réguliers. La période d'abstinence par cette méthode est déterminée en soustrayant 18 j de la durée du cycle le plus court des 12 cycles antérieurs, et 11 j de celle du plus long. Ainsi, si les cycles de la femme varient entre 26 et 29 j, le couple doit s'abstenir de tout rapport entre le 8e et le 18e j de chaque cycle. Pour des cycles plus variables, la période d'abstinence doit être prolongée en conséquence.
D'autres méthodes, plus efficaces, supposent une motivation plus soutenue ainsi que de l'entraînement. Une femme peut mesurer sa température corporelle tous les matins avant le lever. La température corporelle s'élève habituellement d'environ 0,5 °C à > 37 °C, après l'ovulation. Le couple s'abstient de tout rapport jusqu'à 48 à 72 h après l'élévation de la température. Une glaire cervicale plus abondante (habituellement en période périovulatoire) détermine plus précisément le moment fertile. Les rapports sont permis 1 j/2 (pour prévenir la confusion entre la glaire et le sperme) après la fin des règles jusqu'à l'apparition de la glaire. La période d'abstinence qui suit doit dépasser de 4 j le pic de glaire. La méthode symptothermale, méthode la plus efficace pour déterminer la période d'abstinence, consiste à tenir compte des changements de la glaire cervicale, de la température et d'autres symptômes associés à l'ovulation. Cependant, même avec un entraînement correct, le taux de grossesse est d'environ 10 %/an.

03Contraceptifs oraux

Les contraceptifs oraux (COR) exercent un rétrocontrôle négatif sur l'hypothalamus, inhibant la gonadolibérine, si bien que l'hypophyse ne sécrète plus de gonadotrophine stimulant l'ovulation au milieu du cycle. L'endomètre de l'utérus devient fin et la glaire cervicale épaisse et imperméable au sperme.
Les principaux contraceptifs oraux (COR) sont ceux qui sont combinés (un oestrogène de synthèse plus un progestatif de synthèse) et ceux qui sont constitués des seuls progestatifs. Des comprimés combinés sont pris chaque jour pendant 3 semaines, interrompus ensuite pendant la 4e semaine afin de permettre le saignement de sevrage. Les progestatifs seuls sont administrés chaque jour en petites doses ; ce traitement est associé à une incidence des pertes de sang épisodiques relativement élevée et à un taux de grossesse compris entre 2 et 8 %/an, et il n'est recommandé qu'en cas de contre-indication des oestrogènes, p. ex. pendant l'allaitement.
L'efficacité des différentes pilules combinées est relativement identique ; si aucun comprimé n'est oublié, le taux de grossesse est < 0,2 % à la fin d'une année. Les femmes qui commencent une contraception doivent avoir de faibles dosages, avec 20-35 mg d'éthinyleoestradiol, alors qu'il doit être conseillé aux femmes qui absorbent des dosages avec 50 mg d'oestrogènes, de passer à des formulations plus faiblement dosées. Les associations faiblement dosées sont aussi efficaces que celles contenant des doses plus élevées, mais la fréquence de métrorragies fonctionnelles peut être plus élevée pendant les premiers mois de traitement. Les associations contenant  50 mg d'oestrogènes sont associées à une incidence plus élevée d'effets secondaires et, en général, ne doivent pas être prescrites.
Une femme en bonne santé qui ne fume pas peut prendre sans arrêter des COR faiblement dosés jusqu'à la ménopause, déterminée par un taux augmenté de la FSH. Aucun avantage lié à un traitement interrompu par intermittence n'a été rapporté. Après 35 ans, les femmes qui fument ou qui présentent d'autres facteurs de risque cardiovasculaire (p. ex. HTA non traitée) et qui prennent des COR à des taux d'oestrogènes  50 mg présentent un risque accru de mort par maladie vasculaire, y compris par infarctus du myocarde ou accidents vasculaires cérébraux. Les recommandations actuelles prévoient que les femmes > 35 ans qui fument ne prennent pas de COR combinés.
Effets secondaires et complications : si un saignement intermenstruel persiste, la femme doit recevoir une association comprenant des doses plus fortes d'oestrogènes (c.-à-d. une formulation plus oestrogénique). Si une aménorrhée se développe, la composante progestative doit être réduite. Nombre d'effets secondaires (p. ex. nausées, mastodynie, rétention de liquides, PA élevée) sont corrélés à la dose d'oestrogènes. Les progestatifs peuvent être cause chez certaines patientes d'effets androgéniques, tels que l'augmentation de poids, l'acné et une sensation de nervosité. Le norgestimate et le désogestrel ont une activité androgénique réduite par rapport à d'autres progestatifs utilisés comme le COR-levonorgestrel, le norétindrone, le norétindrone acétate et le diacétate d'étinodiol.
L'inhibition de l'ovulation persiste chez quelques femmes après l'arrêt de la pilule, mais les COR ne provoquent pas de stérilité permanente et ne perturbent pas l'évolution des grossesses conçues à tout moment après l'arrêt des COR. L'administration de COR pendant la première phase d'une grossesse ignorée n'a pas d'effets tératogènes.
Les activités métaboliques des composés hormonaux synthétiques des COR s'exercent sur presque tous les organes. Néanmoins, avec les formulations à faible dosage, les complications graves sont rares.
La plupart des modifications des protéines sériques qui surviennent pendant un traitement par des COR ne représentent pas un risque médical, mais les résultats de quelques examens biologiques peuvent être perturbés. Quelques explorations fonctionnelles de la thyroïde se modifient dans le même sens que pendant la grossesse ; p. ex. la capacité de la globuline fixant la thyroxine croît mais le taux de thyroxine libre reste normal. Les COR ne modifient pas les niveaux de l'hormone stimulant la thyroïde (TSH) et n'altèrent pas la fonction thyroïdienne.
L'incidence des thrombophlébites des veines profondes et des thrombo-embolies chez les femmes en bonne santé utilisant des préparations de COR à 30-35 mg d'oestrogènes est estimée 3 ou 4 fois supérieure à celle des non utilisatrices. L'incidence de ces troubles thrombo-emboliques a nettement diminué avec la réduction des doses d'oestrogènes dans les associations. La formation d'un thrombus semble être liée à une augmentation des facteurs de coagulation du sang (et peutêtre aussi à une augmentation de l'adhésivité plaquettaire) produite par la composante oestrogénique. L'augmentation des taux de globulines impliquées dans le processus de coagulation, en particulier des facteurs VII et X, entraîne une hypercoagulabilité. Aucun argument ne permet d'affirmer que le risque de thrombo-embolie est plus élevé chez les femmes qui présentent des varicosités au niveau des jambes. Si une femme présente des signes de thrombophlébite veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire au cours d'un traitement par COR, elle doit l'interrompre et être soumise à un bilan diagnostique plus poussé. L'augmentation du risque de maladie thrombo-embolique justifie l'arrêt des COR 1 mois avant toute intervention chirurgicale, et ils ne seront repris qu'un mois après cette intervention.
Les effets sur le SNC des COR comprennent les nausées et les vomissements, les céphalées et la dépression. Le risque d'accident vasculaire cérébral était antérieurement considéré comme plus important chez les utilisatrices de COR, mais des études épidémiologiques sur des patientes qui prenaient des doses plus faibles d'oestrogènes ont démontré une incidence similaire parmi les utilisatrices et les non utilisatrices en bonne santé du même groupe d'âge. Les femmes dont les céphalées deviennent plus fréquentes ou qui présentent des symptômes neurologiques périphériques, des pertes de connaissance ou une aphasie pendant un traitement par des COR, doivent les interrompre, car ces symptômes doivent être considérés comme des prodromes d'accident vasculaire cérébral. Une dépression et des troubles du sommeil ont été observés chez 1 à 2 % des utilisatrices de COR.
Une augmentation de la PA est observée chez certaines femmes parce que les oestrogènes entraînent une augmentation de la production d'angiotensine ; les oestroprogestatifs plus faiblement dosés en oestrogènes sont associés à une plus faible incidence. La PA doit être surveillée chez toutes les femmes avant et pendant un traitement par oestroprogestatifs. Si l'on constate une augmentation de la PA, les COR doivent être interrompus ; habituellement, la PA retourne à des valeurs normales.
Des troubles du métabolisme du glucose, avec trouble de la tolérance au glucose et élévation de l'insulinémie due à la résistance périphérique à l'insuline, ont été associés au composant progestatif. Ces changements sont habituellement réversibles et surviennent rarement avec les COR plus faiblement dosés en progestatifs. Les COR peuvent être prescrits à des patientes présentant des antécédents d'hyperglycémie mais qui ne sont pas diabétiques. Une glycémie post-prandiale 2 h après le repas doit être pratiquée 1 fois/an à toutes les femmes sous COR qui risquent de développer un diabète sucré, p. ex. à celles qui ont des antécédents familiaux de diabète sucré, aux mères de nouveau-nés de poids de naissance élevé, ou à celles qui présentent des antécédents de mort foetale inexpliquée. Si cet examen est anormal, on doit effectuer un test de tolérance au glucose, et si le résultat est anormal, un traitement adéquat sera administré. Les COR ne sont pas recommandés aux diabétiques insulino-dépendantes présentant des altérations vasculaires, car ils augmentent le risque de thrombose.
Les oestrogènes peuvent favoriser une rétention de Na ; certaines utilisatrices peuvent présenter des oedèmes et prendre 2 à 3 kg. Les progestatifs sont anabolisants et certaines femmes peuvent prendre du poids par stimulation de l'appétit. Ainsi, si une femme prend 4,5 kg/an, les COR doivent être remplacés par une association contenant un progestatif moins puissant ou, si la femme ne réussit pas à perdre le surpoids, ils doivent être interrompus.
Les taux sériques de quelques vitamines, d'oligo-éléments et de lipides peuvent être modifiés par les COR. Les taux de pyridoxine, d'acide folique, et de la plupart des autres vitamines B, ainsi que ceux de l'acide ascorbique, du Ca, du manganèse et du zinc sont réduits ; les taux de vitamine A augmentent. Ces modifications n'ont aucune pertinence clinique connue et ne justifient pas de supplémentation vitaminique. Les niveaux sériques des lipoprotéines à haute densité (HDL) sont réduits par les formulations à hautes doses de progestatifs, mais sont habituellement élevés par celles à faibles doses. Cet effet est une autre raison pour réduire la dose des progestatifs quand cela est possible.
L'incidence des lithiases biliaires chez les utilisatrices de COR croît pendant les premières années de traitement, puis décroît. Ainsi, les COR accélèrent la formation de lithiase, mais ne provoquent pas la formation de nouveaux calculs. Les femmes qui développent un ictère gravidique récidivant idiopathique (cholestase gravidique) peuvent aussi devenir ictériques pendant un traitement par les COR et ne doivent pas les utiliser. Les hépatopathies actives représentent une autre contre-indication à une contraception hormonale, mais l'hépatite suivie d'une guérison complète ne représente pas une contre-indication absolue. Après une affection hépatique, une normalisation de la fonction hépatique doit être exigée pour autoriser la prise de COR. Plus rarement, des adénomes hépatiques bénins apparaissent et peuvent se rompre spontanément. L'incidence, qui est liée à la durée de l'utilisation et au dosage, est estimée à 1/30 000 à 500 000 femmes utilisatrices. Les adénomes régressent habituellement spontanément à l'arrêt du traitement. Des thromboses des veines sus-hépatiques avec syndrome de Budd-Chiari ont été décrites chez les utilisatrices de COR, mais aucune relation causale n'a pu être établie.
Des chloasmas, similaires à ceux qui se développent pendant la grossesse, peuvent survenir chez des patientes recevant des COR. Cette affection est aggravée par une exposition au soleil et disparaît lentement à l'arrêt des COR. Devant les difficultés thérapeutiques de cette affection, l'arrêt des COR est nécessaire quand le chloasma devient apparent.
Le risque de développer un cancer du sein est légèrement augmenté pendant l'absorption des COR, mais diminue après la suspension et n'entraîne pas d'augmentation du risque chez les femmes qui utilisaient les COR de façon discontinue depuis  10 ans. En outre, chez les femmes qui absorbent ou qui ont absorbé des COR, le risque de développer un cancer du sein avancé est inférieur à celui des femmes qui n'en absorbent pas, et ce à âge égal. Le risque de cancer du sein chez les utilisatrices de COR n'est pas accru parmi le sous-groupe de femmes à haut risque, telles que celles ayant une maladie bénigne du sein ou des antécédents familiaux de cancer du sein.
Plusieurs études épidémiologiques montrent que l'incidence du cancer du col, notamment de l'adénocarcinome, est accrue chez les utilisatrices de COR, en particulier chez celles qui les ont utilisés pendant > 5 ans. Une relation causale n'a pas été établie, mais ces femmes doivent subir un test de Papanicolaou chaque année au moins.
Bénéfices : un certain nombre d'études ont montré que les COR semblent réduire le risque de cancer létal de l'endomètre et de l'ovaire de près de 50 % ; cette réduction du risque existe jusqu'à environ 10-15 ans après l'interruption. Les autres effets bénéfiques démontrés des COR comprennent une baisse de l'incidence des hémorragies utérines anormales (y compris les ménorragies), des dysménorrhées, de la tension prémenstruelle, des anémies par déficit en fer, des maladies bénignes du sein, et des kystes fonctionnels de l'ovaire ; la baisse de l'incidence des grossesses ectopiques et des salpingites associées à l'utilisation de COR réduit celle des stérilités. Ces avantages entraînent une réduction des hospitalisations estimée à 50 000/an aux USA.
  • Interactions médicamenteuses

Bien que les stéroïdes sexuels synthétiques puissent retarder la biotransformation de certains médicaments (p. ex. péthidine) par le biais d'une compétition des substrats, ces interactions ne présentent aucune importance clinique. Certains médicaments (p. ex. barbituriques, cyclophosphamide, rifampicine) peuvent interférer avec l'action des COR par une induction d'enzymes hépatiques qui accélèrent la biotransformation des hormones en des métabolites plus polaires et biologiquement moins actifs. Un taux relativement élevé d'échec aux COR a été noté chez les femmes prenant de la rifampicine, ces 2 médicaments ne doivent donc pas être prescrits simultanément. Les données concernant les échecs des COR associés à d'autres antibiotiques (p. ex. pénicilline, ampicilline, sulfamides) et à d'autres médicaments (p. ex. phénytoïne, phénobarbital) sont basées sur des observations anecdotiques et sont moins claires. Cependant, quand des doses thérapeutiques d'antibiotiques sont prescrites, il est plus prudent d'associer un contraceptif local aux COR. Les patientes épileptiques qui absorbent des anti-épileptiques doivent recevoir une association renfermant 50 mg d'oestrogènes, car elles présentent un risque accru d'hémorragies anormales avec des COR faiblement dosés en oestrogènes.
  • Instaurer un traitement par COR

Toutes les femmes qui reçoivent des COR doivent être examinées, au début, après 3 mois de traitement (pour surveiller la PA), et au moins 1 fois/an par la suite. La notion d'antécédents personnels ou familiaux de risque élevé de diabète sucré ou de pathologie cardiovasculaire, justifie le dosage de la glycémie 2 h après un repas et un bilan des lipides sériques. En cas d'anomalies des lipides sériques ou de la glycémie, des COR faiblement dosés peuvent être prescrits, mais ces valeurs métaboliques doivent être vérifiées à chaque examen pour s'assurer qu'elles n'ont pas été modifiées. A chaque visite, un examen pelvien, un examen des seins et une palpation du foie sont pratiqués. La PA et le poids doivent être mesurés, et un test de Papanicolaou pratiqué annuellement.
  • COR après une grossesse

Après un avortement, l'ovulation est habituellement observée entre la 2e et la 4e semaine et, généralement, précède la première menstruation. Après un accouchement à terme, chez une femme qui n'allaite pas, la première menstruation est habituellement anovulatoire, mais parfois une ovulation peut survenir 4 à 5 semaines après l'accouchement. Les mères qui allaitent n'ovulent habituellement pas avant la 10e ou la 12e semaine qui suit l'accouchement, mais elles peuvent ovuler avant les premières règles. Après un avortement spontané ou provoqué d'un foetus âgé de moins de 12 semaines, les COR peuvent être pris immédiatement. Après interruption d'une grossesse de 12 à 28 semaines, le début du traitement par les COR devra être retardé de 1 semaine. Le risque de thrombo-embolie étant normalement accru pendant le post-partum, et pouvant être aggravé par les COR, le traitement par les COR des femmes qui ont accouché après la 28e semaine de grossesse et qui n'allaitent pas ne doit pas être commencé pendant les 2 premières semaines qui suivent l'accouchement. Pendant l'allaitement, les COR qui contiennent un oestrogène réduisent la quantité de lait produite et les concentrations en protéine et en graisse dans le lait. Par conséquent, les COR combinés ne sont pas conseillés aux mères qui allaitent ; les progestatifs seuls sont préférables.
  • Injection de progestatifs

L'acétate de médroxy-progestérone dépôt (DMPA), la forme à actionprolongée d'acétate de médroxy-progestérone injectable (MPA), est une suspension cristalline de cette hormone. La dose active de ce contraceptif est de 150 mg tous les 3 mois, administrée par injection IM au niveau des muscles fessiers ou du deltoïde, à partir desquels le progestatif est libéré lentement dans la circulation systémique. Le site d'injection ne doit pas être massé afin que le médicament soit libéré lentement et que son efficacité contraceptive soit maintenue pendant au moins 4 mois.
Le DMPA est extrêmement efficace ; le taux de grossesse à 1 an n'est que de 0,1 % et le taux cumulé de grossesses à 2 ans est de 0,4 %. Les concentrations sériques de MPA varient selon les femmes, mais après injection de MPA, un état d'équilibre assurant une efficacité contraceptive est atteint (> 0,5 ng/ml) en 24 h et, après un plateau de 3 mois, diminue progressivement. La première injection doit être effectuée pendant les 5 premiers jours du cycle menstruel pour prévenir l'ovulation. Si l'intervalle entre les injections est > 13 semaines, le médecin doit s'assurer que la patiente n'est pas enceinte avant d'administrer le médicament.
Du fait de la durée d'élimination du DMPA, la reprise de l'ovulation diffère selon les femmes jusqu'à 1 an après la dernière injection. Après ce retard initial, la femme retrouve une fertilité semblable à celle qui est observée après arrêt d'une méthode contraceptive. Il est nécessaire de dire aux femmes qui souhaitent utiliser cette méthode contraceptive que sa durée d'action peut être très longue.
Le principal effet indésirable du DMPA est une inhibition complète du cycle menstruel. Environ 30 % des femmes sont aménorrhéiques et 30 autres pour cent présentent un saignement irrégulier et des métrorragies (spottings) plus de 11 j/mois dans les 3 mois qui suivent la première injection. Le saignement est habituellement minime et n'induit pas d'anémie. La fréquence des saignements diminue progressivement au cours du traitement, alors que la fréquence des aménorrhées augmente constamment, si bien qu'environ 70 % des femmes recevant du DMPA sont aménorrhéiques au terme de 2 années de traitement.
Classiquement, les femmes prennent du poids, de 1,5 à 4 kg pendant les premières années de traitement par le DMPA et continuent aussi à prendre du poids après ; mais la prise de poids peut ne pas être liée au DMPA. Il doit être conseillé aux utilisatrices de DMPA qui prennent du poids de réduire leur apport calorique et d'augmenter leur dépense énergétique. Bien que les céphalées soient le problème médical le plus fréquemment rapporté par les patientes qui utilisent le DMPA et une raison fréquente de l'arrêt de ce traitement, aucune étude comparative n'indique que l'utilisation du DMPA augmente l'incidence ou la gravité des céphalées ou migraines.
Le DMPA ne renfermant pas d'oestrogènes, aucune altération des facteurs sanguins de la coagulation, ou des concentrations en angiotensine, n'est associée à son utilisation. Contrairement aux COR, le DMPA n'est pas associé à une augmentation de l'incidence de l'HTA ou des thrombo-embolies. La légère perturbation de la tolérance au glucose observée parmi les femmes qui utilisent le DMPA n'a probablement aucune signification clinique et la tolérance au glucose redevient normale après l'interruption du DMPA. Bien que les modifications des lipides observées au cours d'un traitement par le DMPA ne soient pas bénéfiques, il n'existe aucune preuve qu'elles accélèrent l'apparition d'une athérosclérose.
L'effet négatif (réduction) du DMPA sur la densité osseuse qui a été rapporté est actuellement évalué dans des études longitudinales à long terme. Le DMPA, comme d'autres contraceptifs hormonaux, ne semble pas augmenter le risque global de développement d'un cancer du sein. Le risque de cancer de l'endomètre est significativement diminué chez les femmes traitées par le DMPA, mais aucune modification du risque de développement d'un cancer de l'ovaire ou d'un cancer invasif du col n'a été associé au DMPA. L'utilisation du DMPA diminue le risque d'apparition d'une anémie ferriprive et d'une maladie inflammatoire pelvienne. Chez les femmes atteintes d'une drépanocytose ou anémie à GR falciformes, le DMPA améliore les paramètres hématologiques et réduit l'incidence des troubles cliniques.

04Implant sous-cutané

Des gélules en polysiloxone contenant du lévonorgestrel sont insérées en sous-cutané au niveau du bras par une petite incision ; cette intervention externe ne nécessite qu'une anesthésie locale. Ensuite 6 gélules sont insérées à l'aide d'un trocart calibre 10, disposées en éventail, afin d'obtenir des taux de lévonorgestrel suffisants pour une contraception efficace. L'incision est ensuite refermée sans sutures. Le médicament inhibe l'ovulation et épaissit le mucus cervical, empêchant ainsi la pénétration des spermatozoïdes. Les gélules restent en place et sont efficaces pendant 5 ans, avec un taux de grossesse cumulé d'environ 1 % à 5 ans.
Les effets secondaires les plus importants sont des métrorragies irrégulières et une aménorrhée, qui peuvent nécessiter une extirpation rapide des gélules, ainsi que les céphalées et la prise de poids. Les femmes qui bénéficient d'un conseil médical compétent continuent de choisir cette méthode de contraception après 5 ans, mais les gélules n'étant pas biodégradables, elles doivent être retirées et remplacées. L'excision est semblable à l'insertion mais plus difficile du fait de la fibrose qui se développe autour des gélules. Immédiatement après l'ablation, l'activité ovarienne et la fertilité reviennent à la normale.

05Contraception d'urgence

La contraception d'urgence se base sur l'utilisation d'hormones dans les 72 h qui suivent un rapport non protégé au milieu du cycle. A l'origine, des doses élevées d'oestrogènes étaient données pendant 5 j. Ce traitement était efficace, mais les effets secondaires étaient fréquents. Deux comprimés d'un COR contenant de l'éthinyleoestradiol 50 mg et du norgestrel 0,5 mg, suivis de 2 autres cp 12 h plus tard, sont aussi efficaces que de fortes doses d'oestrogène et induisent moins d'effets secondaires. Ce schéma thérapeutique est la méthode contraceptive d'urgence la plus fréquemment utilisée. Le pourcentage de grossesse est d'environ 1,5 %, mais pas moins de 50 % des femmes se plaignent de nausées et 20 % de vomissements. Deux comprimés de lévonorgestrel dosés à 0,75 mg, pris à 12 h d'intervalle (sans oestrogène), ou 1 cp de mifépristone dosé à 600 mg (RU 486) sont aussi efficaces qu'un traitement par COR et induisent moins d'effets secondaires.
Avec un taux de grossesse de 0,1 %, l'insertion d'un DIU dans les 5 ou 10 j qui suivent un rapport sexuel au milieu d'un cycle est aussi efficace, mais le coût élevé des DIU limite leur utilisation comme contraception d'urgence.

06Stérilets

Seul 1 million de femmes environ utilisent le stérilet comme moyen contraceptif aux USA, malgré sa grande efficacité. Les stérilets présentent quelques avantages sur les COR : leurs effets sont limités à l'appareil génital féminin et leur insertion ne repose que sur la décision de la patiente.
Seuls 2 types de stérilets sont commercialisés aux USA : le stérilet à libération de progestérone, qui doit être réimplanté chaque année, et le stérilet en cuivre T380A, qui est efficace pendant au moins 10 ans. Pour les DIU au cuivre, le taux cumulatif de grossesses à 10 ans est < 2 %, ce qui correspond au taux obtenu après stérilisation féminine. Les taux d'abandon pour le stérilet contenant du cuivre sont plus élevés pendant la première année (mais ils ne représentent que 10 à 15 % chez les patientes qui sont bien suivies) que pendant les années suivantes. Bien que l'insertion du stérilet ait été recommandée pendant les règles, en réalité il peut être inséré à tout moment du cycle si la femme n'est pas enceinte. L'insertion doit être fundique haute pour qu'ils soient efficaces.
L'insertion d'un DIU provoque une contamination bactérienne de la cavité endométriale, qui est suivie d'une réaction inflammatoire vis-à-vis du corps étranger et d'un afflux de neutrophiles. La cavité endométriale redevient habituellement stérile en 24 h, mais l'inflammation persiste. Les produits de décomposition des neutrophiles sont toxiques pour le sperme, et cette action spermicide inhibe la fécondation. La réaction inflammatoire au corps étranger cesse quand le stérilet est retiré. L'incidence mensuelle de conception pendant la première année qui suit le retrait d'un stérilet est identique à celle qui suit l'arrêt de l'utilisation de préservatifs ou de diaphragmes ; à la fin de la première année, 90 % des femmes qui souhaitent concevoir y parviennent.
  • Effets secondaires et complications

Hémorragies et douleurs représentent les principales raisons médicales de retrait d'un stérilet et expliquent > 50 % des abandons ; ces problèmes surviennent chez près de 15 % des patientes pendant la première année et 7 % pendant la deuxième année.
Le taux d'expulsion de la plupart des stérilets sont max pendant la première année (environ 10 %) et les stérilets sont expulsés fréquemment pendant les premiers mois qui suivent l'insertion. Le taux d'expulsion est plus élevé chez les femmes jeunes et les nullipares. Si un autre stérilet est inséré, ses chances de maintien sont élevées. Près de 20 % des expulsions peuvent passer inaperçues et être suivies d'une grossesse non désirée ; par conséquent, un fil en plastique doit être fixé au stérilet, permettant ainsi à la femme de le vérifier périodiquement.
La perforation de l'utérus représente un problème potentiellement grave mais rare qui survient au moment de l'insertion (son incidence avec les stérilets actuels est d'environ 1/1 000 insertions). Parfois, seule la portion distale du stérilet pénètre dans le muscle utérin au moment de l'insertion ; les contractions utérines pendant les mois qui suivent poussent le stérilet dans la cavité péritonéale. Une perforation doit toujours être suspectée quand une patiente ne sent plus le fil et affirme qu'elle n'a pas expulsé le stérilet. Si le stérilet ou son fil n'est pas visible après l'examen pelvien, la cavité utérine doit être sondée (sauf si une grossesse est suspectée). Si le stérilet ne peut pas être senti avec une sonde ou un instrument à biopsie, une échographie doit être pratiquée. Si le DIU n'est pas vu, une rx de l'abdomen doit être réalisée pour s'assurer que le DIU n'est pas dans la cavité péritonéale. Tous les stérilets intrapéritonéaux doivent être retirés, car ils peuvent provoquer des adhérences intestinales (notamment les stérilets en cuivre). La coelioscopie est la méthode préférée pour le retrait du DIU.
Une contamination bactérienne de la cavité endométriale se produit au moment de l'insertion et disparaît en 24 h. Les fils du stérilet ne constituent pas une voie d'accès permanente à la cavité endométriale pour les bactéries. Cependant, un stérilet ne doit pas être inséré chez une patiente qui présente des signes cliniques de cervicite, car des bactéries supplémentaires seraient introduites au moment de l'insertion. La plupart des infections pelviennes survenant au plus tôt 30 j après la pose du stérilet sont transmises sexuellement et ne sont pas dues au stérilet ; elles peuvent être traitées sans le retirer, sauf si l'infection est sévère et si la patiente est enceinte. Bien que les porteuses de stérilet présentent un risque 3 fois plus élevé de salpingites cliniques que les autres femmes, chez les porteuses de stérilets en cuivre ce risque n'existe que pendant le mois qui suit l'insertion et est lié aux bactéries introduites à ce moment-là. Les risques d'infection après l'insertion d'un DIU étant faible, l'instauration d'une antibiothérapie prophylactique systémique ne présente pas d'intérêt d'un point de vue économique.
L'incidence de malformations congénitales chez les nourrissons nés de mères porteuses de stérilet en cuivre ou à libération de progestérone n'est pas supérieure à celle de la population générale ; l'incidence de mort foetale n'est pas élevée, mais celle des avortements spontanés est significativement supérieure (environ 55 %). Si une femme porteuse d'un stérilet devient enceinte et souhaite poursuivre sa grossesse, le stérilet peut être retiré si le fil est visible, car le taux d'avortement diminue à environ 20 % après retrait du stérilet. Le stérilet n'est pas situé dans le sac amniotique, car l'implantation s'effectue à distance de celuici. Si le fil n'est pas visible, le stérilet peut être localisé à l'aide de l'échographie. L'incidence des grossesses septiques n'est pas augmentée parmi les femmes qui poursuivent leur grossesse avec un des DIU actuellement en place sur le marché (tous sont constitués d'un seul filament). Le risque d'accouchement prématuré est augmenté de 3-4 fois si le DIU n'est pas retiré et que la grossesse se poursuit jusqu'à un stade viable du foetus.
Les DIU au cuivre apportent un prévention efficace vis-à-vis des grossesses intra et extra-utérines (ectopiques) parce que le risque de grossesse est faible. Le pourcentage de grossesses ectopiques sous un DIU au cuivre est d'environ 0,1 % au cours de la première année d'utilisation et diminue dans les années qui suivent. Néanmoins, l'incidence des grossesses ectopiques est d'environ 5 % parmi les femmes qui deviennent enceintes avec DIU au cuivre en place. Le DIU qui libère de la progestérone prévient les grossesses intra-utérines, mais pas les grossesses ectopiques. Après un avortement provoqué pour échec de l'un ou l'autre type de DIU, le contenu de l'utérus doit être examiné histologiquement pour s'assurer du siège intra-utérin de la grossesse. Plusieurs études épidémiologiques ont permis d'affirmer que le stérilet ne semble pas jouer de rôle dans la genèse des cancers de l'endomètre ou du col.
Référence msd-france.com


 
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