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04Angor de Prinzmétal

 

–  Sur le plan clinique : douleur spontanée, en dehors de tout effort, intense. Douleur prolongée, survenant à horaire fixe et à évolution cyclique et récidivante, souvent nocturne (seconde partie de la nuit). Avec possibilité de syncope à l’acmé de la crise.
–  Sur le plan électrique : pendant la crise, important sus-décalage de ST systématisé englobant l’onde T, avec image en miroir, et amplitude l’onde R augmentée ; ces anomalies disparaissent après la crise.
–  Absence de stigmate biologique de nécrose.
–  Sur le plan évolutif : grave à court terme, avec risque d’IDM et surtout de troubles du rythme ventriculaire avec mort subite.  Justifie une hospitalisation et un traitement en urgence en USI, ainsi qu’une coronarographie. Le pronostique devient favorable une fois traité.
–  Le test de provocation au Méthergin : réalisé après coronarographie qui a montrée un réseau coronaire normale (contre-indication en cas de sténose).

05Epreuve d’effort

–  Il a un intérêt diagnostique et pronostique

–  Indication principale : angor d’effort stable. L’angor instable avec douleur dans les 48 heures précédents est une contre-indication

–  Le critère de positivité est l’apparition à au moins 85% de fréquence maximale théorique (220 – âge) :

˜  Un sous décalage de plus 1 mm horizontal ou descendant 0,08s après le point J.

˜  Plus rarement, sus-décalage de ST en l’absence d’infarctus (lésion sévère, spasme, surtout s’il survient après l’effort)

˜  La douleur qui augmente à l’effort est moins fréquente que le sous-décalage

–  La sensibilité de l’épreuve d’effort est de 75% mais sa spécificité est faible surtout chez la femme et en cas d’anomalie préexistante de l’ECG (valvulopathies, BBG, HCG, HTA)

–  Certains paramètres ont un intérêt pronostique important et témoignent des lésions tritronculaires sévères ou de sténose du tronc commun de la coronaire gauche et doivent conduire à une coronarographie rapide :

˜  Positivité précoce

˜  Sous-décalage > 4 mm étendu à plusieurs dérivations

˜  Lenteur de la normalisation en récupération

˜  Extrasystole ventriculaire à l’effort

˜  Hypotension ou absence d’élévation de la TA à l’effort 

  • Indications

–   Angor d’effort stable (ECG de la crise non réalisé)

–   Evaluation de l’efficacité du traitement antiangineux

–   Après la phase aiguë de l’IDM

–   Troubles du rythme à l’effort

  • Contre-indications

–   IDM en phase aiguë ou très récent
–   Angor instable
–   Obstacle à l’éjection ventriculaire (RA, cardiomyopathie obstructive)
–   HTA sévère non contrôlée
–   Trouble du rythme ventriculaire
–   Dans tous les cas où elle risque d’être mal tolérée (anémie sévère, insuffisance respiratoire…).

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