La médecine

– tumeur des voies aérodigestives supérieures (plancher de la bouche, langue, lèvres), nodule thyroïdien, pour une adénopathie cervicale ;

– dysphagie, masse à la radiographie thoracique évoquant un cancer de l’oesophage pour une adénopathie sus-claviculaire (surtout à droite) ;

– tumeur du sein pour une adénopathie sus-claviculaire ou axillaire ;

– masse abdominale, nodules hépatiques suspects, tumeur testiculaire, pour une adénopathie sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier) ;

– tumeur de la verge, de la vulve ou du canal anal pour une adénopathie inguinale ou crurale.

Si la tumeur n’est pas évidente, la ponction ganglionnaire oriente le diagnostic en retrouvant des cellules métastatiques ; il est alors nécessaire d’effectuer rapidement un bilan à la recherche d’une néoplasie primitive qui sera biopsiée :

– panendoscopie des voies aérodigestives supérieures en cas d’adénopathie cervicale ;

– mammographie en cas d’adénopathie axillaire ou susclaviculaire ;

– scanner thoracique et abdominal, fibroscopie oesogastroduodénale, coloscopie en cas d’adénopathie sus-claviculaire.

Si ce bilan est négatif ou si la tumeur est difficilement accessible, une biopsie ganglionnaire sera décidée.

Pour certains, la ponction d’un ganglion métastatique favoriserait la dissémination locale de la maladie.

Ainsi, si le contexte clinique est très en faveur d’une métastase, un bilan à la recherche d’une lésion primitive sans recours préalable à la ponction peut être entrepris.

• Certains éléments peuvent orienter vers une hémopathie maligne, essentiellement maladie de Hodgkin ou lymphome malin non Hodgkinien.

Les adénopathies sont le plus souvent fermes et non douloureuses, mais leurs caractéristiques cliniques sont en fait très variables.

Ces hémopathies peuvent également être décelées devant une polyadénopathie.

Les éléments orientant vers une maladie de Hodgkin ou un lymphome malin non hodgkinien, très inconstants, sont :

– des signes généraux : fièvre, sueurs, amaigrissement ;

– un prurit surtout dans la maladie de Hodgkin et dans les lymphomes malins non hodgkiniens de phénotype T ;

– des douleurs ganglionnaires à l’ingestion d’alcool, très rares mais très évocatrices d’une maladie de Hodgkin ;

– une élévation des LDH, marqueur d’agressivité et de masse tumorale pour le lymphome malin non hodgkinien (plus que dans la maladie de Hodgkin) ;

– une éosinophilie dans la maladie de Hodgkin et dans certains lymphomes non hodgkiniens de phénotype T ;

– des cellules lymphoïdes atypiques sur le frottis sanguin dans les lymphomes malins non hodgkiniens avec envahissement médullaire et passage sanguin.

La ponction ganglionnaire peut apporter des arguments cytologiques de grande valeur : présence de cellules de Sternberg évoquant la maladie de Hodgkin, frottis homogène de cellules lymphoïdes évoquant un lymphome malin non hodgkinien.

Cependant, l’analyse cytologique du frottis ganglionnaire n’a qu’une valeur indicative, et une biopsie ganglionnaire est indispensable pour confirmer l’un de ces diagnostics.

L’évolution de certains lymphomes malins non hodgkiniens de haute malignité peut être très rapide avec troubles métaboliques, atteinte neuroméningée, compression, et réaliser une urgence diagnostique et thérapeutique.

• Certaines causes infectieuses peuvent également être évoquées devant des adénopathies isolées.

Les adénopathies sont d’évolution chronique ou subaiguë, parfois associées à des signes généraux discrets (fièvre modérée).

Adénite à mycobactérie : Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch) est le plus souvent en cause.

On y pensera plus volontiers chez un patient originaire du tiersmonde ou issu d’un milieu défavorisé.

Il s’agit d’une ou plusieurs adénopathies habituellement cervicales, de consistance ferme puis d’évolution torpide vers le ramollissement et la fistulisation.

La biopsie ganglionnaire est nécessaire sauf si la ponction ganglionnaire montre un liquide puriforme contenant des bacilles acido-alcoolorésistants (BAAR) à l’examen direct après coloration de Ziehl.

Une culture sur milieu de Löwenstein est indispensable pour l’identification et l’antibiogramme.

La recherche d’autres localisations est la règle, et une antibiothérapie sera prescrite pour 6 à 9 mois.

Les autres mycobactérioses sont plus rares.

Mycobacterium bovis se rencontre plutôt dans des localisations axillaires.

Les mycobactéries atypiques se voient surtout chez l’immunodéprimé.

La « bécégite » est une suppuration au niveau du site d’injection du vaccin associée à une adénopathie axillaire satellite.