La médecine

La maladie des griffes du chat (lymphoréticulose bénigne d’inoculation) est évoquée devant la notion de griffure, parfois ancienne (incubation 7 à 60 jours) par un chat.

La ponction ganglionnaire avec coloration de Warthin-Starry peut mettre en évidence des coccobacilles.

La sérologie de Bartonella henselae et Afipia felis et surtout la recherche du génome bactérien (sur prélèvement ganglionnaire) apportent le diagnostic de certitude.

La primo-infection toxoplasmique se présente rarement sous la forme d’une adénopathie isolée.

L’adénopathie est discrètement sensible et inflammatoire, habituellement cervicale (notamment sous-mentonnière).

Sont plus rarement évoquées, à la suite d’un contact vénérien, la syphilis et la maladie de Nicolas-Favre et à la suite de soins dentaires, l’actinomycose cervicale.

02 Polyadénopathie : 

Il faut toujours rechercher une splénomégalie associée.

Les principaux éléments d’orientation devant une polyadénopathie sont : les signes évoquant une infection virale, l’évolution (aiguë ou chronique), la répartition symétrique ou non des adénopathies, l’hémogramme, et la sérologie du virus d’immunodéficience humaine.

Ces éléments vont conduire parfois facilement au diagnostic, dans les autres cas, seules la ponction et la biopsie ganglionnaire permettront de porter un diagnostic.

1- Causes infectieuses :

• Évolution aiguë : les adénopathies sont souvent symétriques et de petite taille. Elle peuvent s’accompagner de signes d’infection virale aiguë (signes généraux, rash, pharyngite, angine, conjonctivite, syndrome grippal…) ; il faut rechercher une notion de contage.

L’existence d’un syndrome mononucléosique à l’examen attentif du frottis sanguin oriente fortement le diagnostic.

C’est la présence de grands lymphocytes hyperbasophiles d’aspect atypique, associés à des petits lymphocytes d’aspect normal et à des cellules d’aspect plasmocytaire.

Il existe parfois une hyperlymphocytose.

Ce syndrome est isolé ou associé à une thrombopénie (d’origine périphérique) et à une discrète neutropénie.

Deux causes sont prédominantes, l’une par sa fréquence (la mononucléose infectieuse), l’autre par sa gravité (la primo-infection par le virus d’immunodéficience humaine).

La mononucléose infectieuse est une infection d’installation rapide qui associe habituellement une angine, une asthénie très marquée, et parfois une fièvre.

Un exanthème morbilliforme spontané ou déclenché par la prise de pénicilline A est très évocateur.

La polyadénopathie, habituellement de prédominance cervicale postérieure, peut prendre un aspect tumoral.

Une cytolyse hépatique est fréquente.

Le diagnostic repose soit sur la mise en évidence d’anticorps hétérophiles par test de la mononucléose infectieuse, très sensible (95 %), mais à contrôler par la réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn, soit sur la présence d’IgM anti-VCA (viral capside antigen) à la sérologie Epstein-Barr.

La primo-infection par virus d’immunodéficience humaine peut être symptomatique.

Le tableau est proche de la mononucléose infectieuse : fièvre, syndrome grippal, asthénie, pharyngite, rash déclenché parfois par la pénicilline A, cytolyse hépatique modérée.

Ces manifestations sont transitoires, disparaissant en quelques semaines.

Il faut rechercher les facteurs de risque.

Le diagnostic repose sur la sérologie du virus qui à ce stade peut être encore négative, imposant alors la recherche de l’antigène p24.

En cas de forte suspicion, si l’antigène p24 et la sérologie du virus sont négatifs, l’étude de la charge virale peut être demandée.

D’autres étiologies existent : toxoplasmose ; rubéole (souvent adénopathies cervicales postérieures de très petite taille) ; adénovirose ; primo-infection à cytomégalovirus.

Le syndrome mononucléosique n’est pas toujours présent et les adénopathies peuvent résumer la présentation clinique ; seules les sérologies permettront de porter le diagnostic.

• Évolution chronique : il faut penser en premier lieu à la lymphadénopathie chronique généralisée associée au virus d’immunodéficience humaine.

Cette polyadénopathie est symétrique et parfois associée à des infections opportunistes. Le diagnostic repose sur la sérologie du virus.

Dans ce contexte, l’apparition d’adénopathies asymétriques, de grande taille (> 2 cm), d’évolution plus aiguë, doit faire évoquer un lymphome associé au virus d’immunodéficience.

La ponction peut montrer des cellules suspectes et la biopsie ganglionnaire s’impose.

D’autres causes infectieuses sont plus rares, brucellose, syphilis secondaire, leishmaniose viscérale, tuberculose ganglionnaire [forme généralisée et (ou) hématopoïétique].

2- Causes malignes :

• Une leucémie aiguë est évoquée, surtout s’il existe également une asthénie, un syndrome infectieux et un purpura.

La présence de blastes dans le sang, quel qu’en soit le taux, associée ou non à des signes d’insuffisance médullaire (anémie arégénérative, neutropénie, thrombopénie) est fortement évocatrice du diagnostic. Une pancytopénie sans blastose doit également faire évoquer le diagnostic de leucémie aiguë.

Cette hypothèse doit être confirmée en urgence par un myélogramme, et impose une hospitalisation rapide.

Il s’agit plus souvent d’une leucémie aiguë lymphoïde que myéloïde.

• Le diagnostic de leucémie lymphoïde chronique (LLC) sera évoqué devant une hyperlymphocytose sanguine (lymphocytes > 4 G/L).

L’examen du frottis sanguin montre des petits lymphocytes d’aspect banal, et des cellules altérées (ombres de Gümprecht).

L’hyperlymphocytose s’accompagne d’anémie et (ou) de thrombopénie dans les formes évoluées. La polyadénopathie est symétrique, évoluant dans un contexte « indolent ».

L’étude immunologique (marqueurs) des cellules lymphoïdes du sang périphérique est la clef du diagnostic (cellules B, CD5+, CD23+ et faible densité d’expression des Ig de membrane).

• D’autres hémopathies lymphoïdes chroniques, proches de la leucémie lymphoïde chronique, mais moins fréquentes peuvent être évoquées sur la présence de cellules lymphoïdes atypiques sanguines.

Il existe souvent une hyperlymphocytose accompagnée parfois d’anémie, de thrombopénie, ou de neutropénie.

Il peut s’agir d’un lymphome malin non hodgkinien de faible malignité (lymphome folliculaire, lymphome à cellules du manteau) avec dissémination sanguine, d’une leucémie prolymphocytaire, d’une maladie de Waldenström (association à une IgM monoclonale sérique > 5 g/L).

L’étude cytologique et immunologique des cellules lymphoïdes du sang périphérique est là encore la base du diagnostic.

Ensuite, selon les cas, une biopsie ganglionnaire, un myélogramme, une biopsie médullaire, un caryotype des cellules tumorales pourront être demandés.

• Il existe parfois des signes très suspects de lymphome malin non hodgkinien ou de maladie de Hodgkin particulièrement devant une polyadénopathie asymétrique avec éléments de grande taille (> 2 cm), d’évolution chronique ou subaiguë voire plus rarement aiguë (dans les lymphomes malins non hodgkiniens de très forte malignité).

Le résultat de la ponction ganglionnaire renforce en général la suspicion.

Mais la biopsie ganglionnaire est indispensable pour affirmer le diagnostic et préciser le type du lymphome.

• Plus rarement une polyadénopathie asymétrique d’évolution chronique ou subaiguë peut être révélatrice d’un cancer métastatique.

Le diagnostic fortement suspecté à la ponction ganglionnaire sera confirmé par la découverte d’une tumeur primitive ou par la biopsie ganglionnaire.

3- Autres causes :

• La sarcoïdose est évoquée devant une polyadénopathie cervico-axillaire, parfois épitrochléenne. Les signes généraux sont peu marqués.

La radiographie pulmonaire est évocatrice : adénopathies médiastinales hilaires, intertrachéobronchique et parfois syndrome interstitiel. Une atteinte systémique est possible.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’un granulome épithélioïde et gigantocellulaire sans caséum à la biopsie ganglionnaire.

• Au cours des maladies systémiques, les adénopathies lorsqu’elles existent sont de petite taille.

Elles sont rencontrées dans le lupus surtout, mais aussi dans la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Still, la dermatomyosite, le syndrome de Gougerot-Sjögren, la maladie de Kawasaki, la maladie de Whipple…

• Une prise médicamenteuse peut induire la survenue d’adénopathies (hydantoïnes, quinidine, bêtalactamines, anti-inflammatoires non stéroïdiens).

Néanmoins, une telle hypothèse ne sera retenue qu’après élimination des autres causes.

La disparition de ces adénopathies à l’arrêt du médicament peut être lente, mais elle est indispensable au diagnostic.

Certaines affections peuvent être responsables de polyadénopathies parfois qualifiées de « dysimmunitaires », mimant en tout point un lymphome.

Il s’agit de la maladie de Castleman, des adénopathies compliquant les déficits immunitaires constitutionnels, et de la maladie de Rosai et Dorfman.

Dans ces situations, seule la biopsie ganglionnaire permet d’écarter le diagnostic de lymphome.