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Cancer de l’estomac Suggérer par mail
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01Définition, fréquence, facteurs épidémiologiques et étiologiques

L’adénocarcinome gastrique se développe à partir de l’épithélium gastrique. Avec environ 9 000 nouveaux cas par an, le cancer de l’estomac se situe au cinquième rang des cancers en France.
Sa fréquence a diminué durant les dernières années. Son âge moyen de survenue est de 70 ans avec une forte prépondérance masculine. En fait, deux types d’adénocarcinome gastrique peuvent être distingués selon leur localisation : les adénocarcinomes du cardia et les adénocarcinomes de l’estomac distal.
L’adénocarcinome du cardia a une incidence qui reste stable ou en légère augmentation. Il se développe indépendamment de l’infection par H. pylori et serait favorisé par le RGO.
L’adénocarcinome de l’estomac distal a une incidence qui diminue nettement et est lié à la gastrite atrophique induite par H. pylori. L’autre cause de gastrite chronique pouvant favoriser la survenue d’un cancer est la maladie de Biermer (atrophie fundique).
Les adénomes gastriques et la maladie de Ménétrier sont également des lésions précancéreuses mais de très faible prévalence. Les facteurs favorisant du cancer gastrique sont de type alimentaire (consommation excessive de viande ou de poisson fumé et de sel) et le reflux bilieux gastrique (notamment en cas de gastrectomie partielle avec anastomose gastro-jéjunale).

02Connaître les circonstances révélatrices du cancer gastrique

La sémiologie clinique du cancer gastrique est non spécifique. Les signes d’appel peuvent être :
– un syndrome ulcéreux ;
– un syndrome dyspeptique ou une anorexie ;
– une complication hémorragique, une perforation... ;
– une altération de l’état général ;
– une anémie ;
– une phlébite ;
– une métastase (hépatique, ganglionnaire, pulmonaire...).
Les adénocarcinomes situés au niveau des orifices (cardia ou pylore) peuvent, de plus, se manifester par un syndrome obstructif (dysphagie, vomissements...).

03Connaître les aspects endoscopiques du cancer gastrique

L’examen endoscopique est indispensable au diagnostic d’adénocarcinome de l’estomac. L’aspect habituel est une tumeur bourgeonnante ulcérée, généralement de grande taille, avec des bords surélevés. Les lésions peuvent avoir l’aspect d’une tumeur bourgeonnante sans ulcération ou d’une simple infiltration de la paroi. Seules les biopsies multiples (plus de dix) permettent le diagnostic d’adénocarcinome gastrique.
L’endoscopie permet d’évaluer l’extension tumorale notamment aux deux orifices.

04Connaître le bilan d’extension et d’opérabilité du cancer gastrique 

Il n’est pas nécessaire de pratiquer d’autres examens que l’endoscopie pour le bilan gastrique de l’extension du cancer.
L’extension lymphatique est recherchée par l’examen physique (ganglion de Troisier), par l’échographie à la recherche d’adénopathies intra-abdominales. Les métastases viscérales sont recherchées par une radiographie pulmonaire de face et de profil, une échographie hépatique et éventuellement une scanographie thoracique et abdominale.
La synthèse du bilan d’extension est faite actuellement dans le cadre de la classification TNM.
Le bilan d’opérabilité consiste à apprécier :
– le retentissement nutritionnel jugé surtout sur l’amaigrissement ;
– l’âge ;
– les fonctions hépatique et respiratoire.

05Connaître les principes du traitement de l’adénocarcinome gastrique

Le traitement à visée curative reste basé sur l’exérèse chirurgicale : gastrectomie partielle si possible ou totale si nécessaire avec curage ganglionnaire. La gastrectomie partielle est suffisante pour les cancers distaux. La gastrectomie totale est nécessaire pour les cancers de la partie supérieure de l’estomac et du cardia. Le curage ganglionnaire est associé à l’exérèse gastrique. Son étendue est limitée habituellement à 2 relais, ces derniers étant variables selon la situation du cancer sur l’estomac. Ce curage permet une stadification précise du cancer. L’extension de l’exérèse à la rate, au pancréas voire au colon n’est envisagée qu’en cas de nécessité. Aucune chimiothérapie adjuvante n’a fait la preuve de son efficacité (Schéma n° 2).
Le traitement palliatif de l’adénocarcinome gastrique peut comporter :
– l’exérèse de la tumeur gastrique lorsqu’elle est possible, dans le but d’éviter les complications (obstruction, hémorragie) ;
– une chimiothérapie. Il n’existe actuellement pas de protocole faisant l’objet d’un consensus. L’amélioration obtenue sur la survie et sur la qualité de vie par rapport à un simple traitement symptomatique est modérée.

06Connaître le pronostic de l’adénocarcinome gastrique

L’adénocarcinome gastrique est un cancer de pronostic sombre.

Après exérèse chirurgicale, le pronostic dépend de l’existence ou non de tumeur résiduelle et de l’extension ganglionnaire trouvée sur la pièce opératoire. La survie à 5 ans est de 60 à 80 % en l’absence d’envahissement ganglionnaire et n’est que de 15 % si plus de 20 % des ganglions examinés sont envahis. En présence de métastases, la survie à 5 ans est nulle.

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