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Cancer de l’œsophage Suggérer par mail
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Les principaux éléments du bilan d’extension et d’opérabilité d’un cancer de l’œsophage

 

• Le bilan de l'état général est un préalable à tout autre. Il apprécie :
- le retentissement nutritionnel, jugé surtout sur l’amaigrissement ;
- l’âge ;
- la fonction hépatique ;
- la fonction cardiovasculaire et respiratoire
- l'activité quotidienne (indice de performance OMS ou indice de Karnofsky).
• Le bilan d'extension doit être réalisé en tenant compte de l'état général du malade. 
   L’extension locorégionale est recherchée par :
- l’examen ORL,: atteinte du nerf récurrent gauche, lésion néoplasique concomitante des voies aériennes supérieures ;
- l’endoscopie trachéo-bronchique (pour les cancers des tiers supérieur et moyen), qui permet d’affirmer un deuxième cancer ou une extension à l’arbre respiratoire lorsqu’elle montre un aspect végétant ou infiltrant ou encore une fistule. Un simple refoulement trachéal ou bronchique ne préjuge pas de l’envahissement pariétal ;
- la scanographie, qui permet d’évaluer l’extension médiastinale et les métastases pulmonaires
- l’échoendoscopie, complétée si besoin par une cytoponction échoguidée, qui permet un bilan plus précis de l’extension pariétale et médiastinale que la scanographie.
L’échoendoscopie permet de distinguer les lésions purement sous-muqueuses (T1) des lésions infiltrant la musculeuse (T2), la graisse médiastinale (T3) ou les organes de voisinage (T4). Elle peut aussi préciser l’existence d’adénopathies sans toutefois affirmer à coup sûr leur envahissement cancéreux. Dans ces cas, une ponction sous échoendoscopie à travers la paroi de l’œsophage est possible.
• L’extension lymphatique est recherchée par l’examen physique (ganglion de Troisier), par l’échographie (recherche d’adénopathies cervicales et cœliaques) et l’échoendoscopie (recherche d’adénopathies médiastinales).
• Les métastases viscérales sont recherchées par une radiographie pulmonaire de face et de profil, une échographie hépatique ou mieux par un examen scanographique thoracique et abdominal qui permet d'éviter les deux examens précédents.
• La synthèse du bilan d’extension est faite actuellement dans le cadre de la classification TNM, en tenant compte de l'état général du malade.

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Connaître les principes du traitement à visée curative du cancer de l’œsophage

- Le traitement curatif de référence pour les tumeurs de stade inférieur à T3 reste l’exérèse chirurgicale. L’exérèse complète de la tumeur doit passer à distance du pôle supérieur de la tumeur, comprendre l’ablation des tissus péri-tumoraux et un curage lymphatique. Différentes voies d’abord sont possibles (avec ou sans thoracotomie) et le remplacement de l’œsophage réséqué est généralement réalisé au moyen d’une plastie gastrique. Le traitement chirurgical n’est possible que chez les malades capables de supporter cette intervention (âge, état général, fonctions respiratoire, cardiaque et hépatique) et dont la tumeur ne comporte pas d’envahissement des structures adjacentes ni de métastases.
- La radio-chimiothérapie est une alternative croissante à l'exérèse. Son efficacité en terme de survie est équivalente à celle de la chirurgie pour les tumeurs > T3.  La radio-chimiothérapie permet même d’obtenir (dans un tiers des cas) une stérilisation tumorale préopératoire et sur les pièces d’exérèse.
- Un traitement endoscopique (destruction tumorale par plasma argon ou photocoagulation laser, mucosectomie complète ou photothérapie dynamique) ou la radiothérapie endoluminale peuvent être envisagés à titre de traitement curatif dans les formes superficielles ne dépassant pas la sous-muqueuse (avec un risque de 10 % de laisser évoluer des métastases ganglionnaires).

 

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Connaître les principales méthodes thérapeutiques palliatives

Les méthodes palliatives sont essentiellement endoscopiques. Elles ont pour but de restaurer et de maintenir une filière œsophagienne suffisante et d’éviter la gastrostomie. Il s'agit avant tout actuellement de la mise en place d'une prothèse endoscopique trans-tumorale. Des dilatations endoscopiques itératives ou une désobstruction par photocoagulation ou électrocoagulation peuvent être également envisagées.  Elles sont proposées en cas de contre-indication chirurgicale, en cas de contre-indication à la radiochimiothérapie, ou dans les formes d’emblée très évoluées ainsi que dans les récidives. Elles permettent d’améliorer la qualité de la survie.
A titre palliatif, certains centres spécialisés proposent une radiothérapie et/ou une chimiothérapie en association ou non avec une méthode endoscopique.

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Connaître le pronostic du cancer de l’œsophage en fonction de son extension

Toutes formes confondues, la survie à un cancer de l’œsophage est inférieure à 10 % à 5 ans.
Outre l’envahissement pariétal, l’envahissement ganglionnaire joue un rôle important : 25 % de survie à 5 ans en son absence et 10 % de survie à 5 ans en présence d’un envahissement ganglionnaire.
En présence de métastases (les ganglions sus-claviculaires et cœliaques sont considérés comme des métastases), la survie à 5 ans est quasi nulle.

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