La médecine

Connaître les aspects endoscopiques du cancer de l’œsophage

Dans les formes évoluées, l’aspect est généralement très caractéristique : ulcération plus ou moins anfractueuse à fond blanchâtre entourée d’un bourrelet irrégulier dur au contact de la pince, lésion végétante irrégulière friable et hémorragique obstruant plus ou moins la lumière ou rétrécissement infranchissable.

L’endoscopie doit mesurer dans tous les cas la distance entre le pôle supérieur de la lésion néoplasique et la bouche de Killian et rechercher un ou des nodules de perméation ou un foyer de dysplasie en amont de la tumeur.

Les lésions limitées sont de diagnostic plus difficile mais doivent être bien connues car elles permettent le diagnostic au stade de cancer non invasif, seule forme susceptible de guérir. Il peut s’agir d’une plage de muqueuse discrètement surélevée ou au contraire érodée, d’un simple dépoli avec changement de coloration et de brillance de la muqueuse, ou d’un petit nodule.

Il est toujours nécessaire d’obtenir une confirmation anatomo-pathologique par plusieurs prélèvements biopsiques ou un frottis réalisé à partir des éléments du brossage d’une sténose infranchissable.

Les principaux éléments du bilan d’extension et d’opérabilité d’un cancer de l’œsophage

• Le bilan de l'état général est un préalable à tout autre. Il apprécie :

- le retentissement nutritionnel, jugé surtout sur l’amaigrissement ;

- l’âge ;

- la fonction hépatique ;

- la fonction cardiovasculaire et respiratoire
- l'activité quotidienne (indice de performance OMS ou indice de Karnofsky).

• Le bilan d'extension doit être réalisé en tenant compte de l'état général du malade. 
   L’extension locorégionale est recherchée par :

- l’examen ORL,: atteinte du nerf récurrent gauche, lésion néoplasique concomitante des voies aériennes supérieures ;

- l’endoscopie trachéo-bronchique (pour les cancers des tiers supérieur et moyen), qui permet d’affirmer un deuxième cancer ou une extension à l’arbre respiratoire lorsqu’elle montre un aspect végétant ou infiltrant ou encore une fistule. Un simple refoulement trachéal ou bronchique ne préjuge pas de l’envahissement pariétal ;

- la scanographie, qui permet d’évaluer l’extension médiastinale et les métastases pulmonaires

- l’échoendoscopie, complétée si besoin par une cytoponction échoguidée, qui permet un bilan plus précis de l’extension pariétale et médiastinale que la scanographie.

L’échoendoscopie permet de distinguer les lésions purement sous-muqueuses (T1) des lésions infiltrant la musculeuse (T2), la graisse médiastinale (T3) ou les organes de voisinage (T4). Elle peut aussi préciser l’existence d’adénopathies sans toutefois affirmer à coup sûr leur envahissement cancéreux. Dans ces cas, une ponction sous échoendoscopie à travers la paroi de l’œsophage est possible.

• L’extension lymphatique est recherchée par l’examen physique (ganglion de Troisier), par l’échographie (recherche d’adénopathies cervicales et cœliaques) et l’échoendoscopie (recherche d’adénopathies médiastinales).

• Les métastases viscérales sont recherchées par une radiographie pulmonaire de face et de profil, une échographie hépatique ou mieux par un examen scanographique thoracique et abdominal qui permet d'éviter les deux examens précédents.

• La synthèse du bilan d’extension est faite actuellement dans le cadre de la classification TNM, en tenant compte de l'état général du malade.

Connaître les principes du traitement à visée curative du cancer de l’œsophage

- Le traitement curatif de référence pour les tumeurs de stade inférieur à T3 reste l’exérèse chirurgicale. L’exérèse complète de la tumeur doit passer à distance du pôle supérieur de la tumeur, comprendre l’ablation des tissus péri-tumoraux et un curage lymphatique. Différentes voies d’abord sont possibles (avec ou sans thoracotomie) et le remplacement de l’œsophage réséqué est généralement réalisé au moyen d’une plastie gastrique. Le traitement chirurgical n’est possible que chez les malades capables de supporter cette intervention (âge, état général, fonctions respiratoire, cardiaque et hépatique) et dont la tumeur ne comporte pas d’envahissement des structures adjacentes ni de métastases.

- La radio-chimiothérapie est une alternative croissante à l'exérèse. Son efficacité en terme de survie est équivalente à celle de la chirurgie pour les tumeurs > T3.  La radio-chimiothérapie permet même d’obtenir (dans un tiers des cas) une stérilisation tumorale préopératoire et sur les pièces d’exérèse.

- Un traitement endoscopique (destruction tumorale par plasma argon ou photocoagulation laser, mucosectomie complète ou photothérapie dynamique) ou la radiothérapie endoluminale peuvent être envisagés à titre de traitement curatif dans les formes superficielles ne dépassant pas la sous-muqueuse (avec un risque de 10 % de laisser évoluer des métastases ganglionnaires).

Connaître les principales méthodes thérapeutiques palliatives

Connaître le pronostic du cancer de l’œsophage en fonction de son extension

Toutes formes confondues, la survie à un cancer de l’œsophage est inférieure à 10 % à 5 ans.

Outre l’envahissement pariétal, l’envahissement ganglionnaire joue un rôle important : 25 % de survie à 5 ans en son absence et 10 % de survie à 5 ans en présence d’un envahissement ganglionnaire.

En présence de métastases (les ganglions sus-claviculaires et cœliaques sont considérés comme des métastases), la survie à 5 ans est quasi nulle.