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Complications des ulcères gastriques et duodénaux Suggérer par mail

01Distinguer les deux mécanismes de saignement d’un ulcère gastrique ou duodénal

Ce sont :
 
– l’hémorragie par ulcération vasculaire (grosse branche artérielle pariétale ou artère de voisinage, en particulier l’artère gastro-duodénale pour les ulcères de la face postérieure du bulbe duodénal, l’artère coronaire stomachique pour les ulcères de la petite courbure gastrique…) ;
– l’hémorragie muqueuse en nappe, ou l’hémorragie artériolaire.

02Savoir identifier une hémorragie digestive et apprécier son abondance

Une hémorragie ulcéreuse peut se manifester cliniquement par une hématémèse et/ou par un méléna, une anémie aiguë, un collapsus avant extériorisation de l’hémorragie ou des rectorragies massives.
L’abondance de l’hémorragie est évaluée :
– essentiellement sur des critères cliniques (signes de choc, syncope, soif et polypnée) et à l’examen (refroidissement des extrémités, chute tensionnelle et tachycardie) ;
– sur la chute de l’hématocrite, qui peut être retardée ;
– et selon l’évolution. Le critère évolutif principal est le volume de sang transfusé pour maintenir la TA et le pouls dans les limites de la normale. Une transfusion est nécessaire, lorsque l’hémoglobine se situe en dessous de 7 à 9 g selon les circonstances et le terrain.

03Connaître les gestes à visée diagnostique et thérapeutique à réaliser d’urgence lors d’une hémorragie ulcéreuse

Après évaluation de l’état hémodynamique, une voie d’abord veineuse de gros calibre sera immédiatement mise en place. Des prélèvements (pour NFS, bilan d’hémostase, groupe, Rh et RAI) seront réalisés. Une sonde gastrique à double courant est parfois mise en place pour vérifier la présence de sang dans l’estomac et réaliser si besoin un lavage gastrique à l’eau glacée. Une endoscopie sera faite en urgence dès que les premières mesures de réanimation auront permis de rétablir un état hémodynamique convenable. Cet examen permettra de localiser le saignement, d’en préciser la cause et le mécanisme, de rechercher une lésion associée, et dans de nombreux cas de faire un traitement hémostatique (injections hémostatiques + électrocoagulation, pose de clips). L’intervention chirurgicale est indiquée en cas de persistance de l’hémorragie ou de rechute précoce. Le meilleur traitement est alors l’exérèse qui dépend également de la localisation de l’ulcère.

04Connaître les perturbations biologiques de la sténose pyloro-bulbaire

Au cours d’une sténose du pylore, les vomissements entraînent :

– une perte de liquides responsable de déshydratation extra-cellulaire avec hémoconcentration ;

– une perte d’électrolytes (chlore, ions H+, sodium et potassium) responsable, au niveau sanguin, d’une hypochlorémie franche, d’une hyponatrémie et d’une hypokaliémie, d’une élévation des bicarbonates et du pH (alcalose métabolique).

05Connaître les autres causes de sténose gastrique, pylorique ou duodénale 

Les principales causes de sténose non ulcéreuse sont :
– au niveau gastrique, le cancer ;
– au niveau du pylore, le cancer antral
– au niveau duodénal, les compressions extrinsèques d’origine pancréatique, les rares cancers du duodénum et les hématomes intramuraux.

06Décrire les principales méthodes de traitement d’une perforation ulcéreuse 

Le traitement d’une perforation ulcéreuse repose sur deux méthodes principales :

- le traitement médical conservateur (méthode de Taylor) : aspiration gastrique, réhydratation hydroélectrolytique par voie veineuse ± nutrition parentérale, antibiothérapie à large spectre, antisécrétoires puissants par voie veineuse... ;

- le traitement chirurgical (suture ou résection gastrique). Il a pour but de traiter la péritonite (lavage péritonéal) et la perforation (suture ou exérèse), parfois également la maladie ulcéreuse (vagotomie tronculaire ou partielle). Il peut être réalisé par cœliochirurgie ou par chirurgie conventionnelle.

07Savoir, devant une péritonite par perforation d’un ulcère duodénal en péritoine libre, quelles données anamnestiques et cliniques vont permettre de choisir l’attitude thérapeutique à adopter

Une perforation peut être traitée de façon conservatrice si :
– elle est survenue à jeun ;
– elle est prise en charge rapidement, dans les 6 heures ;
– il n’y a pas de fièvre, de signes de choc et d’hémorragie associée.
Dans toute autre situation, une intervention chirurgicale d’urgence est nécessaire pour assurer la toilette péritonéale et traiter la perforation.
 
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