La médecine

Le diagnostic et le tt des maladies gastro-intestinales doivent être complets et adaptés à chaque individu. Les explorations disponibles comme l'endoscopie, la scintigraphie isotopique, l'angiographie, la TDM et l'IRM, apportent des informations d'une grande précision, mais d'un coût potentiel élevé et avec un certain risque de morbidité. 

En outre, malgré des procédures diagnostiques faisant appel à de multiples examens, jusqu'à 50 % des malades se plaignant de troubles digestifs seront considérés comme atteints de troubles « fonctionnels » sans anomalie anatomique. Un interrogatoire soigneux et un examen complet en tenant compte des caractéristiques biologiques et psychosociales susceptibles d'intervenir dans les troubles sont nécessaires pour éviter des démarches diagnostiques inutiles et mettre au point une stratégie thérapeutique efficace.

L'interrogatoire et l'examen clinique restent les bases de l'évaluation. L'interrogatoire doit être mené de manière à obtenir des informations par associations d'idées spontanées plutôt que par des questions directes. Il faut encourager le malade à parler, par des formules telles que « décrivezmoi les troubles que vous ressentez » avant de poser des questions plus précises du type « quand la douleur atelle débuté ? » ou « qu'estce qui vous soulage ? ». A partir de ces informations le clinicien développe des hypothèses diagnostiques susceptibles d'être modifiées par des questions plus spécifiques telles que « les douleurs sontelles soulagées par un anti-acide ? » ou « avezvous vomi du sang ? ». Les questions appelant simplement une réponse par oui ou par non ne doivent être posées que lorsque l'on est parvenu à une option diagnostique précise.

Un examen clinique dirigé affinera le diagnostic différentiel ; p. ex. la découverte d'une hépatomégalie chez un malade se plaignant de selles noirâtres (selles goudron ou méléna) élargira le cadre diagnostique de gastrite ou de maladie ulcéreuse à l'existence d'une cirrhose avec varices oesophagiennes ou d'un cancer digestif avec métastases hépatiques. La recherche d'un alcoolisme ou d'un amaigrissement ou un examen cutané soigneux recherchant des angiomes stellaires, permettront une meilleure orientation de l'évaluation diagnostique.

01Examens radiologiques de l'oesophage

02Sophagoscopie

L'sophagoscopie peut être pratiquée dans un but diagnostique devant une douleur ou une dysphagie, pour identifier les pathologies organiques ou les causes de saignement, ou pour réaliser une biopsie. Les gestes thérapeutiques qui peuvent être effectués au cours de l'sophagoscopie sont l'ablation des corps étrangers, l'hémostase par coagulation ou la ligature des varices oesophagiennes, la destruction du tissu tumoral par laser ou par électrocoagulation bipolaire et la dilatation des sténoses. Il n'existe pas de contre-indication absolue à l'examen qui peut être facilement effectué en ambulatoire ; il nécessite une anesthésie locale de la gorge et, généralement, une sédation IV. Les complications sont rares et sont habituellement en rapport avec les médicaments utilisés (p. ex. la dépression respiratoire) ; le saignement ou la perforation sont peu fréquents.

03Manométrie oesophagienne

La manométrie oesophagienne est utilisée chez les malades présentant une dysphagie, un pyrosis ou des douleurs thoraciques. Elle permet de déterminer la pression au niveau des sphincters supérieur et inférieur de l'oesophage ainsi que l'efficacité et la coordination des mouvements péristaltiques, et de déceler les contractions anormales. Elle est utilisée pour le diagnostic de l'achalasie, de la maladie des spasmes étagés de l'oesophage, de la sclérodermie, pour mettre en évidence les hypo ou hypertensions du sphincter oesophagien inférieur ainsi que pour poser certaines indications thérapeutiques (p. ex. une intervention chirurgicale anti-reflux, une dilatation pneumatique pour achalasie). L'examen est réalisé en introduisant par la gorge un petit tube positionné dans l'oesophage. Les complications sont extrêmement rares, mais peuvent comprendre un traumatisme au passage de la filière nasopharyngée.

04Monitoring du pH oesophagien

La pHmétrie oesophagienne est généralement soit couplée à la manométrie, soit réalisée dans le cadre d'une étude prolongée chez les malades ambulatoires.

05Test de Bernstein (perfusion acide)

Le test de Bernstein est un examen très sensible qui permet de confirmer si le reflux acide est la cause de la douleur, mais peut être faussement négatif chez les patients soumis à un tt. Ce test est effectué en perfusant en alternance dans l'oesophage une solution saline isotonique et une solution de HCl de 0,1 N par l'intermédiaire d'une sonde naso-gastrique, à une vitesse de 6 ml/min.

06Tubage naso-gastrique ou intestinal

Le tubage naso-gastrique ou intestinal est utilisé pour aspirer (décompresser) l'estomac en cas d'atonie gastrique, d'iléus ou d'occlusion ; éliminer des toxines ingérées ; prélever du contenu gastrique pour analyse (volume, acidité, présence de sang) ; et pour l'alimentation entérale. Les contre-indications sont : obstruction oesophagienne ou nasopharyngée, traumatisme maxillo-facial, anomalies de la coagulation non contrôlables et varices oesophagiennes importantes. Il existe plusieurs types de sonde. On utilise la sonde de Levin ou de Salem pour l'aspiration gastrique ou les prélèvements, ou exceptionnellement pour une alimentation de courte durée. Les sondes à ballonnet, lestées au Hg, telles que les sondes de Cantor ou de Miller-Abott sont utilisées pour l'aspiration intestinale ou l'alimentation. Les sondes très souples lestées au Hg ou au tungstène (p. ex. sondes Corpak, Dobbhof et Entriflex) sont utilisées essentiellement pour l'alimentation entérale de longue durée.

Pour l'intubation, le malade est assis ou couché en décubitus latéral gauche. La tête étant légèrement fléchie, la sonde lubrifiée est introduite dans une narine, et guidée vers l'arrière puis vers le bas en suivant la filière nasopharyngienne. Lorsque son extrémité atteint la paroi postérieure du pharynx, on demande au malade d'absorber un peu d'eau au moyen d'une paille. (La survenue d'une toux violente avec rejet d'air par le tube lors de l'expiration indique que la sonde a été introduite par erreur dans la trachée.) L'aspiration de suc gastrique confirme l'introduction dans l'estomac. La position des grandes sondes peut être confirmée en instillant 20 à 30 ml d'air dont on guette le passage dans l'estomac par auscultation à l'aide d'un stéthoscope placé dans la région sous-costale gauche.

Les petites sondes très souples pour alimentation intestinale nécessitent généralement l'utilisation d'un filguide ou d'un mandrin rigide. Pour le passage de cette sonde à travers le pylore, il est habituellement nécessaire d'avoir une aide radioscopique ou endoscopique.

Les complications rares sont le traumatisme nasopharyngien avec ou sans hémorragie, l'inhalation bronchique, l'hémorragie traumatique oesophagienne ou gastrique, la perforation et (exceptionnellement) la pénétration intracrânienne ou médiastinale.

07Analyse de la sécrétion gastrique 

Les indications de l'analyse de la sécrétion gastrique sont : la recherche d'une éventuelle hyperchlorhydrie (p. ex. syndrome de Zollinger-Ellison) ou d'une hypochlorhydrie (p. ex. anémie pernicieuse [de Biermer], gastrite atrophique, maladie de Ménétrier) ; l'évaluation pré et post-opératoire d'une hypergastrinémie inexplicable chez les patients pour lesquels a été programmé un geste chirurgical pour la réduction de l'acidité ; et la vérification d'une vagotomie peut être incomplète dans les cas de récidive d'ulcère gastroduodénal après vagotomie chirurgicale. Les contre-indications sont une hémorragie active récente ou des douleurs provoquées par un ulcère évolutif.

La sonde naso-gastrique (sonde de Levin) est mise en place (v. procédé d'intubation naso-gastrique ou intestinale, plus haut). Le contenu gastrique est aspiré et éliminé. On recueille par aspiration manuelle continue 4 échantillons de suc gastrique toutes les 15 min (débit acide basal [DAB]). Puis on administre de la pentagastrine (6 g/kg) s.c. et 4 échantillons toutes les 15 min sont à nouveau prélevés dans les mêmes conditions (débit acide de pointe ou max [DAP ou DAM]). Les échantillons sont titrés au moyen de NaOH de manière à calculer les taux de sécrétion de base (DAB) et après stimulation (DAM).

08Biopsie de l'intestin grêle et aspiration duodénale

La biopsie de l'intestin grêle et l'aspiration duodénale sont utilisées pour étayer, confirmer ou exclure une maladie inflammatoire ou organique de l'intestin grêle (p. ex. maladie coéliaque, maladie de Whipple, infection à Giardia lamblia). Les troubles de la coagulation non contrôlables sont une contre-indication.

Une sonde lubrifiée, avec une capsule de Carey à sa terminaison, est placée dans l'arrière-gorge puis le malade déglutit. Lorsque la sonde pénètre dans l'estomac, elle est guidée sous écran à travers le pylore jusqu'à la troisième ou quatrième portion du duodénum. La biopsie est obtenue en créant une pression négative au moyen d'une seringue tout en maintenant ouvert l'orifice d'aspiration. La muqueuse est aspirée par l'orifice dans la sonde, ou la capsule, et tranchée au moyen d'un couteau actionné par l'opérateur via un fil. Les échantillons de liquide intestinal pour le diagnostic d'infection à Giardia sont obtenus par aspiration du contenu duodénal. Une hémorragie, un blocage de la sonde dans le duodénum, une bactériémie et une inhalation de liquide ou d'Hg pendant le passage de la sonde sont des complications rares. Cette technique a été supplantée par la biopsie endoscopique, qui permet d'obtenir plus facilement des échantillons de tissu satisfaisants