La médecine

09Fibroscopie gastro-intestinale haute

L'endoscopie digestive haute permet de repérer le site d'une hémorragie digestive haute ; définir visuellement et biopsier les anomalies constatées sur des clichés des voies digestives supérieures (ulcère gastrique, défaut de remplissage, lésions tumorales diverses) [n.d.t. : la pratique d'un TOGD avant l'endoscopie haute n'est actuellement plus recommandée (références médicales, 1994)] ; surveiller l'évolution d'un ulcère gastrique traité ; et rechercher la cause d'une dysphagie, d'une dyspepsie, de douleurs abdominales ou d'une gène à la vidange gastrique ainsi qu'une infection (Helicobacter pylori, G. Lamblia, le syndrome de pullulation bactérienne). Les indications thérapeutiques englobent l'ablation de corps étrangers ou de polypes gastriques ou oesophagiens, la sclérose de varices oesophagiennes et l'arrêt d'une hémorragie par coagulation. Les contre-indications absolues sont un état de choc aigu, un infarctus du myocarde aigu, des crises comitiales, un ulcère perforé aigu et une sub-luxation atlo-axoïdienne. Les contre-indications relatives comprennent le manque de coopération du malade, le coma (à moins que le malade ne soit intubé), une coagulopathie (avec un temps de prothrombine > 3 s à celui du témoin, un nombre de plaquettes < 100 000/l, un temps de saignement > 10 min), un diverticule de Zenker, une ischémie myocardique et un anévrisme de l'aorte thoracique.

Le malade doit être à jeun depuis au moins 4 h. On procède à une anesthésie locale du pharynx par gargarisme ou pulvérisation, complétée habituellement par une sédation IV en général par midazolam et morphinique. Le malade est placé dans la position adéquate et l'extrémité de l'endoscope est amenée dans l'hypopharynx. En même temps que le malade déglutit, l'endoscope est doucement guidé à travers le muscle cricopharyngien (le sphincter oesophagien supérieur) et amené ensuite sous vision directe à travers l'estomac et dans le duodénum. L'examen de toutes les structures peut être complété par la prise de photographies, une cytologie et un prélèvement biopsique. Les gestes thérapeutiques sont effectués selon les indications mentionnées plus haut ; p. ex. une sclérothérapie est pratiquée en faisant passer une sonde munie d'une aiguille à travers l'endoscope et l'agent sclérosant est injecté au niveau de la varice.

Le taux global des complications oscille entre 0,1 et 0,2 % ; le taux de mortalité est évalué à 0,03 %. Les complications médicamenteuses, phlébite au point d'injection de drogues, et dépression respiratoire, sont les plus fréquentes. Les complications les plus fréquentes de la technique sont l'inhalation, le saignement post-biopsique et la perforation. Une bactériémie passagère survient fréquemment (8 %) mais ne donne pas lieu à une endocardite. L'antibioprophylaxie préventive peut être indiquée chez les patients porteurs d'une pathologie valvulaire. C'est chez les malades présentant des troubles de l'hémostase que l'on observe le plus souvent la formation d'un hématome rétropharyngien ou d'une autre complication hémorragique. Les techniques thérapeutiques entreprises simultanément (p. ex. la sclérose de varices, les dilatations de sténoses, la polypectomie) sont associées à des taux de complications plus élevés.

10Anuscopie et sigmoïdoscopie rigide ou flexible

Les indications de la sigmoïdoscopie sont : l'examen de malades présentant des symptômes attribués à la sphère anorectale (p. ex. rectorragie de sang rouge, protrusion avec écoulement, douleurs), l'évaluation de lésions connues pour être situées à portée de l'instrument, l'exploration du rectum et du côlon sigmoïde avant chirurgie anorectale. Il n'existe pas de contre-indications absolues. Chez les malades souffrant de troubles du rythme cardiaque ou d'ischémie myocardique récente, il faut retarder l'examen jusqu'à amélioration de leur état ou prévoir une surveillance cardiaque. Un tt antibiotique peut être nécessaire chez les malades porteurs d'une prothèse valvulaire pour prévenir la survenue d'une endocardite.

L'examen de la région périanale et du rectum terminal peut être effectué au moyen d'un anuscope de 7 cm, l'exploration de la totalité du rectum nécessite un rectoscope rigide de 25 cm ou un endoscope souple de 60 cm, et l'exploration du côlon sigmoïde un sigmoïdoscope flexible. La sigmoïdoscopie souple est 2 fois plus onéreuse que la méthode rigide, mais elle est plus confortable pour le malade et permet de réaliser facilement des photographies et de faire des prélèvements cytologiques et tissulaires.

La sigmoïdoscopie souple est effectuée d'une manière similaire à la coloscopie décrite précédemment, mais il n'est généralement pas nécessaire de recourir à la prémédication sédative en IV. En outre, la préparation est plus facile : un lavement phosphaté peut être administré pour vider l'ampoule rectale. La sigmoïdoscopie rigide s'effectue en position génupectorale. Après avoir effectué un toucher rectal, on examine la région périanale et on insère doucement l'instrument lubrifié jusqu'à 3 à 4 cm au-delà du sphincter anal. L'obturateur est alors retiré et la pénétration est poursuivie sous contrôle visuel direct. Une grande habileté est nécessaire pour franchir la jonction rectosigmoïdienne (15 cm) sans provoquer de douleurs. Un anuscope est inséré sur toute sa longueur comme il a été précisé pour la sigmoïdoscopie rigide, habituellement avec le patient en décubitus latéral gauche. Les complications sont excessivement rares lorsque l'on procède correctement.

11Coloscopie

La coloscopie est utilisée à but diagnostique pour le dépistage des polypes coliques ou des carcinomes chez les individus à haut risque (p. ex. ceux ayant des antécédents familiaux de cancer colique) ; évaluer une anomalie observée sur clichés d'un lavement baryté ; déterminer l'origine d'un saignement digestif occulte ou actif ou d'une anémie (microcytaire) inexpliquée ; pour rechercher chez les patients atteints de carcinome du côlon, la présence d'autres lésions en période pré ou post-opératoire ; et déterminer l'extension d'une maladie inflammatoire de l'intestin. Les indications thérapeutiques comprennent l'ablation des polypes, l'hémostase des lésions hémorragiques, la réduction des volvulus ou des invaginations, et l'exuflation des colectasies aiguës et subaiguës. Les contre-indications absolues comprennent l'état de choc aigu, l'infarctus du myocarde aigu, la péritonite, la perforation intestinale et la colite fulminante. Les contre-indications relatives comprennent une préparation intestinale insuffisante ou une hémorragie intestinale massive, une mauvaise coopération du malade, une diverticulite, une intervention chirurgicale abdominale récente, des antécédents d'interventions pelviennes multiples, ou l'existence d'une hernie volumineuse. Les malades porteurs de prothèses cardiaques ou articulaires proximales devront recevoir une antibiothérapie préventive pour éviter la survenue d'une endocardite.

La préparation comprend la prise de laxatifs et de lavements, ou de préférence l'absorption d'une solution de lavage intestinal (p. ex. solution électrolyte polyéthylène-glycol). Une sédation est pratiquée IV, avec un morphinique et une benzodiazépine à courte durée de vie (p. ex. midazolam). Après toucher rectal, le malade mis en position de décubitus latéral gauche, l'endoscope est introduit doucement à travers le sphincter anal dans le rectum. Sous contrôle visuel direct, de l'air est insufflé, et l'instrument est conduit à travers le côlon jusqu'au caecum et l'iléon terminal. Il est rarement nécessaire de s'aider de la radioscopie. Le malade ressent parfois une gêne à type de crampes qui peut être soulagée par aspiration d'air, rotation ou retrait de l'endoscope, ou encore par une sédation médicamenteuse supplémentaire. L'évaluation diagnostique se fait par vision directe, photographie, brossage cytologique et biopsie des structures anormales.

L'ablation des polypes est réalisée au moyen d'une boucle de fil souple fixée à une unité de cautérisation électro-chirurgicale et reliée à la terre (anse de polypectomie). La boucle est passée autour du collet du polype et serrée suffisamment au moment où le courant est envoyé pour effectuer la section. Les lésions hémorragiques sont coagulées au moyen d'une sonde à électrocautère, à thermocautère, ou par injection.

Les complications sont similaires mais légèrement plus fréquentes que celles de l'endoscopie des voies digestives supérieures. L'ablation des polypes par cautérisation à l'anse diathermique est associée à un taux d'hémorragies de 1,7 % et de perforations de 0,3 %.

12Ponction d'ascite

La ponction d'ascite est utilisée pour : déterminer l'étiologie d'une ascite (p. ex. hypertension portale, métastases, TB, pancréatite), faire le diagnostic d'une perforation viscérale chez un malade ayant subi une contusion abdominale. Cette ponction abdominale peut également être thérapeutique, évacuatrice, dans le cas des ascites de l'hypertension portale et particulièrement dans les cas d'ascite abondante provoquant des troubles respiratoires, des douleurs ou s'accompagnant d'oligurie. Les contre-indications absolues comprennent un trouble sévère de la coagulation, une occlusion intestinale et une infection pariétale. Il faut ranger parmi les contre-indications relatives une mauvaise coopération du malade, des cicatrices chirurgicales au niveau du site de ponction ou une hypertension portale sévère avec circulation collatérale abdominale.

On effectue préalablement une NFS avec numération des plaquettes et tests de coagulation. La vessie est évacuée et le malade est assis sur son lit, la tête fléchie à 45 ou 90°. Un point situé à michemin entre l'ombilic et la symphyse pubienne est repéré et désinfecté au moyen d'une solution antiseptique et d'alcool. La région est anesthésiée jusqu'au péritoine, dans des conditions stériles, en utilisant de la lidocaïne à 1 %. Une aiguille de calibre 18 montée sur une seringue de 50 ml est poussée à travers le péritoine (en général un léger ressaut est perçu au passage). Le liquide est aspiré doucement et adressé au laboratoire pour numération cellulaire, dosage des taux de protéines et d'amylase, cytologie et culture si nécessaire. Pour la ponction d'ascite évacuatrice, un drain de 14 relié à un système d'aspiration sous vide est utilisé pour recueillir jusqu'à un max de 8 l de liquide ascite. L'hypotension qui peut suivre, causée par la redistribution des liquides, est rare. Elle est surtout présente en cas d'oedème interstitiel (des membres inférieurs).

Les hémorragies sont les complications locales les plus fréquentes. Parfois, en cas d'ascite très tendue, une fuite prolongée de liquide à travers l'orifice de ponction peut être observée.

13Laparoscopie diagnostique

La laparoscopie est utilisée dans le cadre du bilan d'une pathologie intra-abdominale ou pelvienne (p. ex. tumeur, endométriose), pour déterminer l'opérabilité d'un malade atteint de cancer, rechercher la cause de douleurs abdominales aiguës ou chroniques ; pratiquer une biopsie du foie sous contrôle visuel direct ; et déterminer le stade d'évolution d'un lymphome. Les contre-indications absolues sont : troubles hémorragiques ou de la coagulation sanguine, mauvaise coopération du malade, péritonite, occlusion intestinale et infection de la paroi abdominale. Les contre-indications relatives sont : affections cardiaques ou pulmonaires graves, éventrations abdominales importantes, interventions abdominales multiples, et ascite tendue.

Une NFS ; un bilan de la coagulation ; une rx thorax et des reins, des uretères et de la vessie ; et une étude de la compatibilité des groupes sanguins sur 2 U de sang total doivent être pratiquées avant l'intervention. La laparoscopie est effectuée dans des conditions stériles dans une salle d'endoscopie ou d'opération bien équipée. Un morphinique et une benzodiazépine à courte durée d'action (p. ex. midazolam) sont administrés IV et la paroi est désinfectée au moyen d'une solution antiseptique. De la lidocaïne à 1 % est injectée jusqu'au péritoine. Une incision de 5 mm est pratiquée et l'aiguille à pneumopéritoine de Verres est mise en place. Du protoxyde d'azote est administré dans la cavité péritonéale. L'incision est agrandie jusqu'à 10 ou 15 mm et la canule avec son trocart est introduite dans la cavité péritonéale. Après retrait du trocart, le coelioscope est inséré dans la canule. Le contenu abdominal est exploré ; une aspiration de liquide d'ascite et des biopsies sont réalisées au besoin. L'examen terminé, le protoxyde d'azote est expulsé par le malade au moyen de la manoeuvre de Valsalva puis la canule est enlevée. L'incision est suturée. Une perfusion IV est maintenue pendant 24 h et le malade est examiné au bout de 6 h et de 24 h à la recherche de signes d'hémorragie ou d'infection.

Les complications sont l'hémorragie, la péritonite bactérienne et la perforation viscérale.