La médecine

11Coloscopie

La préparation comprend la prise de laxatifs et de lavements, ou de préférence l'absorption d'une solution de lavage intestinal (p. ex. solution électrolyte polyéthylène-glycol). Une sédation est pratiquée IV, avec un morphinique et une benzodiazépine à courte durée de vie (p. ex. midazolam). Après toucher rectal, le malade mis en position de décubitus latéral gauche, l'endoscope est introduit doucement à travers le sphincter anal dans le rectum. Sous contrôle visuel direct, de l'air est insufflé, et l'instrument est conduit à travers le côlon jusqu'au caecum et l'iléon terminal. Il est rarement nécessaire de s'aider de la radioscopie. Le malade ressent parfois une gêne à type de crampes qui peut être soulagée par aspiration d'air, rotation ou retrait de l'endoscope, ou encore par une sédation médicamenteuse supplémentaire. L'évaluation diagnostique se fait par vision directe, photographie, brossage cytologique et biopsie des structures anormales.

L'ablation des polypes est réalisée au moyen d'une boucle de fil souple fixée à une unité de cautérisation électro-chirurgicale et reliée à la terre (anse de polypectomie). La boucle est passée autour du collet du polype et serrée suffisamment au moment où le courant est envoyé pour effectuer la section. Les lésions hémorragiques sont coagulées au moyen d'une sonde à électrocautère, à thermocautère, ou par injection.

Les complications sont similaires mais légèrement plus fréquentes que celles de l'endoscopie des voies digestives supérieures. L'ablation des polypes par cautérisation à l'anse diathermique est associée à un taux d'hémorragies de 1,7 % et de perforations de 0,3 %.

12Ponction d'ascite

La ponction d'ascite est utilisée pour : déterminer l'étiologie d'une ascite (p. ex. hypertension portale, métastases, TB, pancréatite), faire le diagnostic d'une perforation viscérale chez un malade ayant subi une contusion abdominale. Cette ponction abdominale peut également être thérapeutique, évacuatrice, dans le cas des ascites de l'hypertension portale et particulièrement dans les cas d'ascite abondante provoquant des troubles respiratoires, des douleurs ou s'accompagnant d'oligurie. Les contre-indications absolues comprennent un trouble sévère de la coagulation, une occlusion intestinale et une infection pariétale. Il faut ranger parmi les contre-indications relatives une mauvaise coopération du malade, des cicatrices chirurgicales au niveau du site de ponction ou une hypertension portale sévère avec circulation collatérale abdominale.

On effectue préalablement une NFS avec numération des plaquettes et tests de coagulation. La vessie est évacuée et le malade est assis sur son lit, la tête fléchie à 45 ou 90°. Un point situé à michemin entre l'ombilic et la symphyse pubienne est repéré et désinfecté au moyen d'une solution antiseptique et d'alcool. La région est anesthésiée jusqu'au péritoine, dans des conditions stériles, en utilisant de la lidocaïne à 1 %. Une aiguille de calibre 18 montée sur une seringue de 50 ml est poussée à travers le péritoine (en général un léger ressaut est perçu au passage). Le liquide est aspiré doucement et adressé au laboratoire pour numération cellulaire, dosage des taux de protéines et d'amylase, cytologie et culture si nécessaire. Pour la ponction d'ascite évacuatrice, un drain de 14 relié à un système d'aspiration sous vide est utilisé pour recueillir jusqu'à un max de 8 l de liquide ascite. L'hypotension qui peut suivre, causée par la redistribution des liquides, est rare. Elle est surtout présente en cas d'oedème interstitiel (des membres inférieurs).

Les hémorragies sont les complications locales les plus fréquentes. Parfois, en cas d'ascite très tendue, une fuite prolongée de liquide à travers l'orifice de ponction peut être observée.

13Laparoscopie diagnostique

La laparoscopie est utilisée dans le cadre du bilan d'une pathologie intra-abdominale ou pelvienne (p. ex. tumeur, endométriose), pour déterminer l'opérabilité d'un malade atteint de cancer, rechercher la cause de douleurs abdominales aiguës ou chroniques ; pratiquer une biopsie du foie sous contrôle visuel direct ; et déterminer le stade d'évolution d'un lymphome. Les contre-indications absolues sont : troubles hémorragiques ou de la coagulation sanguine, mauvaise coopération du malade, péritonite, occlusion intestinale et infection de la paroi abdominale. Les contre-indications relatives sont : affections cardiaques ou pulmonaires graves, éventrations abdominales importantes, interventions abdominales multiples, et ascite tendue.

Une NFS ; un bilan de la coagulation ; une rx thorax et des reins, des uretères et de la vessie ; et une étude de la compatibilité des groupes sanguins sur 2 U de sang total doivent être pratiquées avant l'intervention. La laparoscopie est effectuée dans des conditions stériles dans une salle d'endoscopie ou d'opération bien équipée. Un morphinique et une benzodiazépine à courte durée d'action (p. ex. midazolam) sont administrés IV et la paroi est désinfectée au moyen d'une solution antiseptique. De la lidocaïne à 1 % est injectée jusqu'au péritoine. Une incision de 5 mm est pratiquée et l'aiguille à pneumopéritoine de Verres est mise en place. Du protoxyde d'azote est administré dans la cavité péritonéale. L'incision est agrandie jusqu'à 10 ou 15 mm et la canule avec son trocart est introduite dans la cavité péritonéale. Après retrait du trocart, le coelioscope est inséré dans la canule. Le contenu abdominal est exploré ; une aspiration de liquide d'ascite et des biopsies sont réalisées au besoin. L'examen terminé, le protoxyde d'azote est expulsé par le malade au moyen de la manoeuvre de Valsalva puis la canule est enlevée. L'incision est suturée. Une perfusion IV est maintenue pendant 24 h et le malade est examiné au bout de 6 h et de 24 h à la recherche de signes d'hémorragie ou d'infection.

Les complications sont l'hémorragie, la péritonite bactérienne et la perforation viscérale.

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