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11Coloscopie
La coloscopie est utilisée à but diagnostique
pour le dépistage des polypes coliques ou des carcinomes chez les individus à
haut risque (p. ex. ceux ayant des antécédents familiaux de cancer
colique) ; évaluer une anomalie observée sur clichés d'un lavement baryté ;
déterminer l'origine d'un saignement digestif occulte ou actif ou d'une anémie
(microcytaire) inexpliquée ; pour rechercher chez les patients atteints de
carcinome du côlon, la présence d'autres lésions en période pré ou
post-opératoire ; et déterminer l'extension d'une maladie inflammatoire de
l'intestin. Les indications thérapeutiques comprennent l'ablation des polypes,
l'hémostase des lésions hémorragiques, la réduction des volvulus ou des
invaginations, et l'exuflation des colectasies aiguës et subaiguës. Les
contre-indications absolues comprennent l'état de choc aigu, l'infarctus du
myocarde aigu, la péritonite, la perforation intestinale et la colite
fulminante. Les contre-indications relatives comprennent une préparation
intestinale insuffisante ou une hémorragie intestinale massive, une mauvaise
coopération du malade, une diverticulite, une intervention chirurgicale
abdominale récente, des antécédents d'interventions pelviennes multiples, ou
l'existence d'une hernie volumineuse. Les malades porteurs de prothèses
cardiaques ou articulaires proximales devront recevoir une antibiothérapie
préventive pour éviter la survenue d'une endocardite.
La préparation comprend la prise de laxatifs et
de lavements, ou de préférence l'absorption d'une solution de lavage intestinal
(p. ex. solution électrolyte polyéthylène-glycol). Une sédation est
pratiquée IV, avec un morphinique et une benzodiazépine à courte durée de
vie (p. ex. midazolam). Après toucher rectal, le malade mis en position de
décubitus latéral gauche, l'endoscope est introduit doucement à travers le
sphincter anal dans le rectum. Sous contrôle visuel direct, de l'air est
insufflé, et l'instrument est conduit à travers le côlon jusqu'au caecum et
l'iléon terminal. Il est rarement nécessaire de s'aider de la radioscopie. Le
malade ressent parfois une gêne à type de crampes qui peut être soulagée par
aspiration d'air, rotation ou retrait de l'endoscope, ou encore par une
sédation médicamenteuse supplémentaire. L'évaluation diagnostique se fait par
vision directe, photographie, brossage cytologique et biopsie des structures
anormales.
L'ablation des polypes est réalisée au moyen
d'une boucle de fil souple fixée à une unité de cautérisation
électro-chirurgicale et reliée à la terre (anse de polypectomie). La boucle est
passée autour du collet du polype et serrée suffisamment au moment où le
courant est envoyé pour effectuer la section. Les lésions hémorragiques sont
coagulées au moyen d'une sonde à électrocautère, à thermocautère, ou par injection.
Les complications sont similaires mais légèrement
plus fréquentes que celles de l'endoscopie des voies digestives supérieures.
L'ablation des polypes par cautérisation à l'anse diathermique est associée à
un taux d'hémorragies de 1,7 % et de perforations de 0,3 %.
12Ponction
d'ascite
La ponction d'ascite est utilisée pour :
déterminer l'étiologie d'une ascite (p. ex. hypertension portale,
métastases, TB, pancréatite), faire le diagnostic d'une perforation viscérale
chez un malade ayant subi une contusion abdominale. Cette ponction abdominale
peut également être thérapeutique, évacuatrice, dans le cas des ascites de
l'hypertension portale et particulièrement dans les cas d'ascite abondante
provoquant des troubles respiratoires, des douleurs ou s'accompagnant
d'oligurie. Les contre-indications absolues comprennent un trouble sévère de la
coagulation, une occlusion intestinale et une infection pariétale. Il faut
ranger parmi les contre-indications relatives une mauvaise coopération du
malade, des cicatrices chirurgicales au niveau du site de ponction ou une
hypertension portale sévère avec circulation collatérale abdominale.
On effectue préalablement une NFS avec numération
des plaquettes et tests de coagulation. La vessie est évacuée et le malade est
assis sur son lit, la tête fléchie à 45 ou 90°. Un point situé à michemin entre
l'ombilic et la symphyse pubienne est repéré et désinfecté au moyen d'une
solution antiseptique et d'alcool. La région est anesthésiée jusqu'au
péritoine, dans des conditions stériles, en utilisant de la lidocaïne à 1 %.
Une aiguille de calibre 18 montée sur une seringue de 50 ml est
poussée à travers le péritoine (en général un léger ressaut est perçu au
passage). Le liquide est aspiré doucement et adressé au laboratoire pour numération
cellulaire, dosage des taux de protéines et d'amylase, cytologie et culture si
nécessaire. Pour la ponction d'ascite évacuatrice, un drain de 14 relié à un
système d'aspiration sous vide est utilisé pour recueillir jusqu'à un max de
8 l de liquide ascite. L'hypotension qui peut suivre, causée par la
redistribution des liquides, est rare. Elle est surtout présente en cas
d'oedème interstitiel (des membres inférieurs).
Les hémorragies sont les complications locales
les plus fréquentes. Parfois, en cas d'ascite très tendue, une fuite prolongée
de liquide à travers l'orifice de ponction peut être observée.
13Laparoscopie
diagnostique
La laparoscopie est utilisée dans le cadre du
bilan d'une pathologie intra-abdominale ou pelvienne (p. ex. tumeur, endométriose),
pour déterminer l'opérabilité d'un malade atteint de cancer, rechercher la
cause de douleurs abdominales aiguës ou chroniques ; pratiquer une biopsie du
foie sous contrôle visuel direct ; et déterminer le stade d'évolution d'un
lymphome. Les contre-indications absolues sont : troubles hémorragiques ou de
la coagulation sanguine, mauvaise coopération du malade, péritonite, occlusion
intestinale et infection de la paroi abdominale. Les contre-indications
relatives sont : affections cardiaques ou pulmonaires graves, éventrations
abdominales importantes, interventions abdominales multiples, et ascite tendue.
Une NFS ; un bilan de la coagulation ; une rx
thorax et des reins, des uretères et de la vessie ; et une étude de la
compatibilité des groupes sanguins sur 2 U de sang total doivent être
pratiquées avant l'intervention. La laparoscopie est effectuée dans des
conditions stériles dans une salle d'endoscopie ou d'opération bien équipée. Un
morphinique et une benzodiazépine à courte durée d'action (p. ex.
midazolam) sont administrés IV et la paroi est désinfectée au moyen d'une
solution antiseptique. De la lidocaïne à 1 % est injectée jusqu'au péritoine.
Une incision de 5 mm est pratiquée et l'aiguille à pneumopéritoine de
Verres est mise en place. Du protoxyde d'azote est administré dans la cavité
péritonéale. L'incision est agrandie jusqu'à 10 ou 15 mm et la canule avec
son trocart est introduite dans la cavité péritonéale. Après retrait du
trocart, le coelioscope est inséré dans la canule. Le contenu abdominal est
exploré ; une aspiration de liquide d'ascite et des biopsies sont réalisées au
besoin. L'examen terminé, le protoxyde d'azote est expulsé par le malade au
moyen de la manoeuvre de Valsalva puis la canule est enlevée. L'incision est
suturée. Une perfusion IV est maintenue pendant 24 h et le malade est
examiné au bout de 6 h et de 24 h à la recherche de signes
d'hémorragie ou d'infection.
Les complications sont l'hémorragie, la péritonite
bactérienne et la perforation viscérale.
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