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09Fibroscopie
gastro-intestinale haute
L'endoscopie digestive haute permet de repérer le
site d'une hémorragie digestive haute ; définir visuellement et biopsier les
anomalies constatées sur des clichés des voies digestives supérieures (ulcère
gastrique, défaut de remplissage, lésions tumorales diverses) [n.d.t. : la
pratique d'un TOGD avant l'endoscopie haute n'est actuellement plus recommandée
(références médicales, 1994)] ; surveiller l'évolution d'un ulcère gastrique
traité ; et rechercher la cause d'une dysphagie, d'une dyspepsie, de douleurs
abdominales ou d'une gène à la vidange gastrique ainsi qu'une infection (Helicobacter pylori, G.
Lamblia, le syndrome de pullulation bactérienne). Les indications
thérapeutiques englobent l'ablation de corps étrangers ou de polypes gastriques
ou oesophagiens, la sclérose de varices oesophagiennes et l'arrêt d'une
hémorragie par coagulation. Les contre-indications absolues sont un état de
choc aigu, un infarctus du myocarde aigu, des crises comitiales, un ulcère
perforé aigu et une sub-luxation atlo-axoïdienne. Les contre-indications
relatives comprennent le manque de coopération du malade, le coma (à moins que
le malade ne soit intubé), une coagulopathie (avec un temps de prothrombine
> 3 s à celui du témoin, un nombre de plaquettes < 100
000/ml, un temps de saignement
> 10 min), un diverticule de Zenker, une ischémie myocardique et
un anévrisme de l'aorte thoracique.
Le malade doit être à jeun depuis au moins
4 h. On procède à une anesthésie locale du pharynx par gargarisme ou
pulvérisation, complétée habituellement par une sédation IV en général par
midazolam et morphinique. Le malade est placé dans la position adéquate et
l'extrémité de l'endoscope est amenée dans l'hypopharynx. En même temps que le
malade déglutit, l'endoscope est doucement guidé à travers le muscle
cricopharyngien (le sphincter oesophagien supérieur) et amené ensuite sous
vision directe à travers l'estomac et dans le duodénum. L'examen de toutes les
structures peut être complété par la prise de photographies, une cytologie et
un prélèvement biopsique. Les gestes thérapeutiques sont effectués selon les
indications mentionnées plus haut ; p. ex. une sclérothérapie est
pratiquée en faisant passer une sonde munie d'une aiguille à travers
l'endoscope et l'agent sclérosant est injecté au niveau de la varice.
Le taux global des complications oscille entre 0,1
et 0,2 % ; le taux de mortalité est évalué à 0,03 %. Les complications
médicamenteuses, phlébite au point d'injection de drogues, et dépression
respiratoire, sont les plus fréquentes. Les complications les plus fréquentes
de la technique sont l'inhalation, le saignement post-biopsique et la
perforation. Une bactériémie passagère survient fréquemment (8 %) mais ne donne
pas lieu à une endocardite. L'antibioprophylaxie préventive peut être indiquée
chez les patients porteurs d'une pathologie valvulaire. C'est chez les malades
présentant des troubles de l'hémostase que l'on observe le plus souvent la
formation d'un hématome rétropharyngien ou d'une autre complication
hémorragique. Les techniques thérapeutiques entreprises simultanément
(p. ex. la sclérose de varices, les dilatations de sténoses, la
polypectomie) sont associées à des taux de complications plus élevés.
10Anuscopie
et sigmoïdoscopie rigide ou flexible
Les indications de la sigmoïdoscopie sont :
l'examen de malades présentant des symptômes attribués à la sphère anorectale
(p. ex. rectorragie de sang rouge, protrusion avec écoulement, douleurs),
l'évaluation de lésions connues pour être situées à portée de l'instrument,
l'exploration du rectum et du côlon sigmoïde avant chirurgie anorectale. Il
n'existe pas de contre-indications absolues. Chez les malades souffrant de
troubles du rythme cardiaque ou d'ischémie myocardique récente, il faut
retarder l'examen jusqu'à amélioration de leur état ou prévoir une surveillance
cardiaque. Un tt antibiotique peut être nécessaire chez les malades porteurs
d'une prothèse valvulaire pour prévenir la survenue d'une endocardite.
L'examen de la région
périanale et du rectum terminal peut être effectué au moyen d'un anuscope de
7 cm, l'exploration de la totalité du rectum nécessite un rectoscope
rigide de 25 cm ou un endoscope souple de 60 cm, et l'exploration du
côlon sigmoïde un sigmoïdoscope flexible. La sigmoïdoscopie souple est
2 fois plus onéreuse que la méthode rigide, mais elle est plus confortable
pour le malade et permet de réaliser facilement des photographies et de faire des
prélèvements cytologiques et tissulaires.
La sigmoïdoscopie souple est effectuée d'une
manière similaire à la coloscopie décrite précédemment, mais il n'est
généralement pas nécessaire de recourir à la prémédication sédative en IV.
En outre, la préparation est plus facile : un lavement phosphaté peut être
administré pour vider l'ampoule rectale. La sigmoïdoscopie rigide s'effectue en
position génupectorale. Après avoir effectué un toucher rectal, on examine la
région périanale et on insère doucement l'instrument lubrifié jusqu'à 3 à
4 cm au-delà du sphincter anal. L'obturateur est alors retiré et la
pénétration est poursuivie sous contrôle visuel direct. Une grande habileté est
nécessaire pour franchir la jonction rectosigmoïdienne (15 cm) sans
provoquer de douleurs. Un anuscope est inséré sur toute sa longueur comme il a
été précisé pour la sigmoïdoscopie rigide, habituellement avec le patient en
décubitus latéral gauche. Les complications sont excessivement rares lorsque
l'on procède correctement.
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Cours de gastro-enterologie 
