01Citer les méthodes d'exploration morphologique du grêle
L’endoscopie haute permet l’examen et les biopsies du duodénum.
La coloscopie permet l’examen et les biopsies des dernières anses grêles.
L’opacification radiologique par transit baryté
permet d’analyser la morphologie des anses jéjunales et iléales,
comprenant la dernière anse grêle et l’orifice iléo-colique
Le transit baryté du grêle est techniquement
difficile à réaliser en raison de la durée variée de la progression de
la baryte, et à interpréter principalement en raison de la
superposition des anses. L’entéroclyse, très peu pratiquée, consiste à
instiller de la baryte dans un sonde placée dans le duodénum pour
éviter les inconvénients de la dilution gastrique.
L’entéroscopie est un examen endoscopique avec un
tube plus long. C’est un examen très spécialisé requis dans des cas
rares de saignements digestifs non expliqués par les endoscopies hautes
et basses. Les
derniers-nés des entéroscopes, à double ballon, permettent parfois
l'exploration de la totalité de l'intestin grêle, en plus de la
possibilité des biopsies et du traitement endoscopique de certaines
lésions.
La vidéo-capsule est une technique nouvelle en
cours d’évaluation. Une fois ingérée, la capsule enregistre les images
de tout ou partie de la muqueuse de l’intestin grêle (le facteur
limitant est la lenteur de progression de la capsule par rapport à la
durée maximale de l’enregistrement). Cette technique ne permet ni de
biopsier ni de traiter les lésions.
02Reconnaître les situations qui justifient la biopsie de muqueuse
intestinale et citer les principales maladies qu'elle permet
d'identifier
Les biopsies duodénales fournissent des résultats qui renseignent sur l’état de la muqueuse
duodéno-jéjunale dans les maladies diffuses comme la maladie cœliaque.
Des biopsies duodénales sont indiquées :
– lorsqu’une diarrhée chronique n’est pas
expliquée par l’examen parasitologique des selles et l’exploration
endoscopique du côlon ;
– devant tout signe clinique ou biologique de malabsorption intestinale ou de carence non expliqué par le contexte.
Les principales causes d’atrophie villositaire sont la maladie cœliaque, plus rarement une giardiase, exceptionnellement une sprue tropicale, une maladie de Whipple ou un lymphome intestinal.
03Citer les examens biochimiques permettant le diagnostic positif
d’une malabsorption d’origine entérique. Préciser ceux qui explorent le
grêle proximal et le grêle distal
– Dosage des graisses neutres dans les selles des 24 heures sur au
moins 2 jours, avec dans cette période un apport alimentaire de 100 g
de lipides par 24 heures, soit un supplément d'environ 50 g par rapport
à un régime normal (Recommandations pour la pratique clinique, 2003) . Dans ces conditions, la
normale est inférieure ou égale à 7 g/24 h. L’excès de lipides dans les
selles définit la stéatorrhée. Celle ci peut être due à une
malabsorption d’origine entérique ou à une maldigestion, le plus
souvent par insuffisance pancréatique exocrine.
– Le test au D-xylose explore le grêle proximal.
– Le dosage des folates sanguins, sous réserve d'apports alimentaires suffisants et de l'absence de traitement en cours réduisant l'absorption des folates, explore le grêle proximal.
– Le dosage
de la vitamine B12 sérique, sous réserve d'apports alimentaires
suffisants et de l'absence d'atrophie de la muqueuse du fundus gastrique, explore l’iléon.
04Connaître les principales causes de carence en vitamine B12
– Une
maladie de Biermer ou une gastrectomie totale, par défaut de production
par la muqueuse fundique gastrique du facteur intrinsèque, nécessaire à
l''absorption iléale de la vitamine B12 ;
– Une résection de la partie terminale de l'iléon, site d'absorption de la vitamine B12 ;
– Une insuffisance pancréatique exocrine, par défaut de séparation de la vitamine B12 avec certains de ses ligands ;
– Une pullulation bactérienne dans la lumière du grêle, par consommation de vitamine B12 par les bactéries.
05Citer les principaux examens qui permettent d’étudier la durée du transit intestinal
La durée du transit oro-anal peut être mesurée par le test au carmin (voir 4.3). et à l’aide de marqueurs radio-opaques (voir 4.1.5). Ces deux méthodes explorent plus le transit colique que celui de l’intestin grêle.
La mesure de la durée du transit oro-cæcal est
très rarement nécessaire ; elle peut être réalisée par un test
respiratoire après ingestion de lactulose.
Quand ce dernier atteint le côlon, il provoque la production
d’hydrogène moléculaire (H2) qui diffuse ensuite dans le sang puis dans
l’air alvéolaire et est enfin expiré. * schéma.
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Cours de gastro-enterologie 
