La médecine

01Citer les méthodes d'exploration morphologique du grêle

L’endoscopie haute permet l’examen et les biopsies du duodénum.

La coloscopie permet l’examen et les biopsies des dernières anses grêles.

L’opacification radiologique par transit baryté permet d’analyser la morphologie des anses jéjunales et iléales, comprenant la dernière anse grêle et l’orifice iléo-colique

L’entéroscopie est un examen endoscopique avec un tube plus long. C’est un examen très spécialisé requis dans des cas rares de saignements digestifs non expliqués par les endoscopies hautes et basses. Les derniers-nés des entéroscopes, à double ballon, permettent parfois l'exploration de la totalité de l'intestin grêle, en plus de la possibilité des biopsies et du traitement endoscopique de certaines lésions.

La vidéo-capsule est une technique nouvelle en cours d’évaluation. Une fois ingérée, la capsule enregistre les images de tout ou partie de la muqueuse de l’intestin grêle (le facteur limitant est la lenteur de progression de la capsule par rapport à la durée maximale de l’enregistrement). Cette technique ne permet ni de biopsier ni de traiter les lésions.

02Reconnaître les situations qui justifient la biopsie de muqueuse intestinale et citer les principales maladies qu'elle permet d'identifier

Les biopsies duodénales fournissent des résultats qui renseignent sur l’état de la muqueuse duodéno-jéjunale dans les maladies diffuses comme la maladie cœliaque.

– lorsqu’une diarrhée chronique n’est pas expliquée par l’examen parasitologique des selles et l’exploration endoscopique du côlon ;

– devant tout signe clinique ou biologique de malabsorption intestinale ou de carence non expliqué par le contexte.

Les principales causes d’atrophie villositaire sont la maladie cœliaque, plus rarement une giardiase, exceptionnellement une sprue tropicale, une maladie de Whipple ou un lymphome intestinal.

03Citer les examens biochimiques permettant le diagnostic positif d’une malabsorption d’origine entérique. Préciser ceux qui explorent le grêle proximal et le grêle distal

– Dosage des graisses neutres dans les selles des 24 heures sur au moins 2 jours, avec dans cette période un apport alimentaire de 100 g de lipides par 24 heures, soit un supplément d'environ 50 g par rapport à un régime normal (Recommandations pour la pratique clinique, 2003) . Dans ces conditions, la normale est inférieure ou égale à 7 g/24 h. L’excès de lipides dans les selles définit la stéatorrhée. Celle ci peut être due à une malabsorption d’origine entérique ou à une maldigestion, le plus souvent par insuffisance pancréatique exocrine.

– Le test au D-xylose explore le grêle proximal.

– Le dosage des folates sanguins, sous réserve d'apports alimentaires suffisants et de l'absence de traitement en cours réduisant l'absorption des folates, explore le grêle proximal.

– Le dosage de la vitamine B12 sérique, sous réserve d'apports alimentaires suffisants et de l'absence d'atrophie de la muqueuse du fundus gastrique, explore l’iléon.

04Connaître les principales causes de carence en vitamine B12

–  Une maladie de Biermer ou une gastrectomie totale, par défaut de production par la muqueuse fundique gastrique du facteur intrinsèque, nécessaire à l''absorption iléale de la vitamine B12 ;

–  Une résection de la partie terminale de l'iléon, site d'absorption de la vitamine B12 ;

–  Une insuffisance pancréatique exocrine, par défaut de séparation de la vitamine B12 avec certains de ses ligands ;

–  Une pullulation bactérienne dans la lumière du grêle, par consommation de vitamine B12 par les bactéries.

05Citer les principaux examens qui permettent d’étudier la durée du transit intestinal

La durée du transit oro-anal peut être mesurée par le test au carmin (voir 4.3). et à l’aide de marqueurs radio-opaques (voir 4.1.5). Ces deux méthodes explorent plus le transit colique que celui de l’intestin grêle.

La mesure de la durée du transit oro-cæcal est très rarement nécessaire ; elle peut être réalisée par un test respiratoire après ingestion de lactulose. Quand ce dernier atteint le côlon, il provoque la production d’hydrogène moléculaire (H2) qui diffuse ensuite dans le sang puis dans l’air alvéolaire et est enfin expiré. * schéma.

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