La médecine

Maladie de Crohn Suggérer par mail
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06Connaître les principales modalités évolutives et les complications

L’évolution de la maladie de Crohn se fait souvent par poussées séparées par des rémissions cliniques plus ou moins longues ; la guérison est rare. La sévérité des poussées est en général appréciée sur l’indice de Best (*Tableau). Les complications les plus fréquentes sont les occlusions, les sténoses, les fistules, les abcès et perforations, plus rarement les hémorragies et, en cas de maladie de Crohn colique, la colite aiguë grave avec parfois colectasie. A long terme, le risque de cancer colique, en cas d'atteinte étendue et ancienne du côlon, est plus élevé que dans la population générale. De même, en cas d'atteinte ancienne de l'intestin grêle, le risque d'adénocarcinome de l'intestin grêle est nettement accru par rapport à celui, spontanément bas, de la population générale. Chez l’enfant, le retard staturo-pondéral est fréquent.

07Exposer les principes du traitement médical et les indications de la chirurgie

Faute de disposer d’un traitement étiologique, le traitement de la maladie de Crohn repose sur :
– au cours des poussées et en fonction de leur intensité : les salicylés et surtout les corticoïdes systémiques ou à action topique;
– lorsque la maladie est chroniquement active (alors souvent cortico-dépendante) ou cortico-résistante, on a habituellement recours aux immunosuppresseurs, essentiellement les analogues des purines (azathioprine ou 6-mercaptopurine) et, en cas d'échec, parfois le méthotrexate. En cas d'échec des immunosuppresseurs, le recours à l'administration régulière d'anticorps anti-TNF-alpha, est justifé.
– les interventions chirurgicales sont indiquées en cas de complication mécanique de la maladie (perforation, sténose ou fistule symptomatique, rarement hémorragie grave), et, de moins en moins souvent, du fait de l'absence de contrôle des symptômes de la maladie par les traitements médicaux. Il s’agit d’indications de nécessité et non de principe. En effet, l’exérèse des segments atteints ne met pas à l’abri des récidives ; les interventions réalisent le plus souvent l’exérèse des lésions macroscopiques. Plus rarement, des plasties d’agrandissement des sténoses (stricturoplasties) peuvent être faites, notamment en cas de réintervention ou de lésions multiples et chaque fois que le risque d’un grêle court est présent.
– le traitement symptomatique utilise selon les cas les ralentisseurs du transit ou la cholestyramine ;
– les antibiotiques, en particulier le métronidazole, ont des indications temporaires.
–  il faut obtenir l’arrêt du tabac, car ce dernier aggrave la maladie.

08Citer les conséquences métaboliques secondaires à une résection étendue du grêle emportant l’iléon et indiquer les moyens de les pallier

Les résections intestinales itératives de nécessité peuvent aboutir à un syndrome de l'intestin grêle court ("grêle court"). Les conséquences dépendent de la longueur enlevée : il peut s’agir d’une diarrhée hydroélectrolytique, d’une diarrhée avec malabsorption que l’on peut pallier par un régime et d’éventuelles supplémentations, ou d’une situation ("grêle court" dépassé) imposant une nutrition parentérale. La résection iléo-caecale est plus mal tolérée qu’une résection segmentaire de l’intestin grêle en raison de la perte de la valvule de Bauhi
Les symptômes sont :
– une diarrhée par accélération du transit colique due à l’absorption insuffisante des sels biliaires par l’iléon;
– une malabsorption des graisses, principalement des triglycérides à chaînes longues ;
– une malabsorption de la vitamine B12 à corriger par des injections IM de vitamine B12 ;
– parfois une lithiase biliaire du fait de la réduction du pool des sels biliaires ;
– parfois une lithiase urinaire oxalique par excès d’acide oxalique absorbé dans le côlon.

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