La médecine

Amenorrhée Suggérer par mail
Absence de menstruation, soit parce qu'elle ne s'est jamais produite, soit parce qu'elle a cessé secondairement. L'aménorrhée est traditionnellement divisée en primaire (les menstruations ne sont pas encore apparues à l'âge de 16 ans) ou secondaire (les menstruations ne sont pas réapparues depuis 3 mois chez des femmes ayant déjà été réglées précédemment), même si souvent cette distinction n'a aucune utilité clinique.

Il est plus utile d'avoir une approche fonctionnelle.

01Etiologie

L'aménorrhée est toujours pathologique, excepté avant la puberté, pendant la grossesse ou en début d'allaitement et après la ménopause. L'aménorrhée signe l'échec des interactions entre l'hypothalamus, l'hypophyse, l'ovaire et l'utérus dans la production des modifications cycliques de l'endomètre d'où résultent les menstruations. L'aménorrhée peut être due à des anomalies anatomiques ; à un dysfonctionnement endocrinien hypothalamique, hypophysaire ou autre ; à une insuffisance ovarienne ; ou à des anomalies génétiques (v. Tab. 235-1). En fonction de la cause, l'aménorrhée peut être associée à d'autres troubles, tels qu'hirsutisme, obésité et galactorrhée.

Des arguments suggèrent que la forme hypothalamique regroupe un ensemble hétérogène d'affections présentant des manifestations similaires auxquelles s'ajoutent les efforts physiques, les chocs émotionnels, le régime, la morphologie, le sport, l'environnement et d'autres facteurs non identifiés qui y contribuent dans des proportions variables. Un feedback inapproprié peut être dû à des interactions anormales impliquant la SHBG (sex hormone binding globuline) (p. ex. dans les maladies hépatiques), à une production extra-ovarienne excessive d'oestrogènes (p. ex. dans l'obésité), à un excès d'androgènes (ovariens ou surrénaliens), ou à un trouble tel que le syndrome des ovaires polykystiques. L'anovulation chronique est caractérisée par des niveaux de gonadotrophines normaux ou bas, une hypostrogénie relative et une aménorrhée ; cependant, un saignement utérin irrégulier ou abondant peut se produire du fait d'une stimulation oestrogénique inadéquate (v. Metrorragies fonctionnelles, plus loin).

Le syndrome des ovaires polykystiques (parfois appelé anovulation chronique hyperandrogénique) est un trouble bénin. Une aménorrhée peut en découler mais, généralement, elle est caractérisée par des irrégularités menstruelles, une obésité modérée et un hirsutisme, débutant typiquement pendant la puberté et s'aggravant avec le temps. La plupart des patientes présentent une quantité abondante de glaire cervicale à l'examen clinique et des niveaux élevés d'oestrogènes libres. Les taux de la plupart des androgènes circulants sont légèrement élevés. Les ovaires peuvent être hypertrophiés avec des capsules lisses et épaissies ou conserver une taille normale. Typiquement, les ovaires renferment de nombreux kystes folliculaires de 2 à 6 mm ; on note une hyperplasie thécale autour des cellules de la granulosa. De gros kystes renfermant des cellules atrésiques peuvent être présents. L'hirsutisme doit être évalué. Le bilan diagnostique vise à rechercher une cause (p. ex. une tumeur) qui relève d'un tt définitif.

02Diagnostic

On doit entamer une exploration si une jeune fille ne montre aucun signe de puberté à 13 ans, si les premières règles ne se sont pas produites à 16 ans, ou si  5 ans après le début de la puberté les règles ne sont pas apparues. Des examens seront pratiqués chez les femmes en âge de reproduction déjà réglées précédemment, si l'aménorrhée persiste  3 mois, si elles ont moins de 9 menstruations/an, ou si elles ont remarqué des modifications du rythme menstruel.

L'anamnèse et l'examen clinique permettent souvent de déterminer la cause de l'aménorrhée. Il faut, tout d'abord, éliminer une grossesse. L'interrogatoire recherchera des anomalies de la croissance et du développement, des antécédents familiaux d'anomalies génétiques, et précisera les habitudes alimentaires et sportives, le style de vie et l'existence d'agressions de l'environnement. On recherchera des signes de troubles psychologiques.

Il est indispensable au diagnostic de noter les anomalies du développement pubertaire et des caractères sexuels secondaires. Peuvent apparaître des signes de virilisation (masculinisation) dus à une augmentation de la sécrétion d'androgènes (hyperandrogénie) et en particulier un hirsutisme (augmentation de la pilosité du fait de la stimulation androgénique). D'autres signes d'hyperandrogénisme comprennent une calvitie temporale, une modification de la voix, une augmentation de la masse musculaire, une clitoromégalie, une augmentation de la libido et une diminution des caractères sexuels secondaires féminins (déféminisation) dont une réduction de la taille des seins et une atrophie vaginale. Il peut apparaître une galactorrhée (sécrétion de lait en dehors du post-partum).

Les seins doivent être inspectés et leur développement doit être noté selon la méthode de Tanner. Une sécrétion mammaire doit être recherchée chez la patiente assise par l'application d'une pression sur toutes les parties du sein de la périphérie vers le mamelon. Les sécrétions doivent être examinées au microscope à la recherche de globules de graisse à paroi épaisse, parfaitement ronds et de taille variable, témoins de la nature lactée de l'écoulement.

La répartition et la quantité des poils doivent être appréciées en fonction des antécédents familiaux. L'hypertrichose (développement excessif de poils sur les membres, la tête et le dos) ne doit pas être confondue avec un hirsutisme vrai ou une virilisation. On notera le stade de développement des poils pubiens.
La présence d'anomalies des organes génitaux indique un trouble de la différenciation sexuelle, tel qu'un pseudohermaphrodisme féminin ou masculin ou une anomalie dans l'évolution des canaux de Müller.

Des anomalies internes peuvent gêner l'écoulement du flux menstruel, provoquant un hématocolpos (accumulation de sang menstruel dans le vagin) et une hématométrie (distension de l'utérus). Typiquement, on perçoit lors de l'examen de l'abdomen et du toucher rectal (qui peuvent aussi détecter d'autres pathologies pelviennes, telles que des tumeurs) un bombement du vagin et une masse pelvienne. Mais il peut être difficile d'établir si la cause est une agénésie vaginale, un septum vaginal, ou une imperforation de l'hymen. Dans ces troubles, les organes génitaux externes et les caractères sexuels secondaires se développent normalement (parce que la fonction ovarienne est normale) ; cependant, 15 à 40 % des patientes présentant une agénésie vaginale ou un septum vaginal ont également des anomalies des voies urinaires et du squelette.

Dans le syndrome d'insensibilité aux androgènes (féminisation testiculaire), les organes génitaux externes peuvent sembler normaux, mais la pilosité pubienne et axillaire est diminuée, le développement des seins est incomplet et le vagin a une longueur variable avec absence de col et d'utérus.

Si une ambiguïté sexuelle est suspectée, on doit pratiquer un caryotype. La fusion des lèvres et l'agrandissement du clitoris (avec ou sans formation d'urètre pénien) sont observées chez les femmes exposées aux androgènes pendant les 3 premiers mois du développement foetal et chez les patientes présentant une hyperplasie congénitale des surrénales, un hermaphrodisme vrai ou une virilisation d'origine médicamenteuse (v. Hyperfonctionnement corticosurrenalien au Ch. 9 et Hyperplasie surrenalienne congenitale au Ch. 269). Le développement d'une clitoridomégalie significative après la naissance nécessite une stimulation hormonale intense et, s'il n'y a pas d'antécédents d'utilisation des stéroïdes exogènes, cela suggère fortement la présence d'une tumeur androgénosécrétante.

L'inspection de la muqueuse vaginale et de la glaire cervicale est importante parce que ces 2 facteurs sont très sensibles aux oestrogènes. Sous l'influence des oestrogènes, la muqueuse vaginale se transforme pendant la maturation sexuelle. Au départ rouge brillante, avec quelques fines sécrétions, elle présente ensuite une surface rugueuse et terne gris rosé avec sécrétions épaisses et abondantes.

Un test aux progestatifs peut aider à évaluer la compétence des voies génitales et le niveau des oestrogènes endogènes : acétate de médroxy-progestérone 5 à 10 mg/j per os pendant 5 j, ou bien une progestérone injectable en solution huileuse (100 à 200 mg) IM. Le saignement confirme la présence d'un endomètre normal et d'une quantité d'oestrogènes suffisante pour stimuler la croissance de l'endomètre. C'est une aide diagnostique (p. ex. les femmes ayant une anovulation chronique saignent, mais pas celles ayant une insuffisance ovarienne précoce). En l'absence d'hémorragie, l'administration d'un oestrogène actif par voie orale, (les oestrogènes conjugués 2,5 mg/j pendant 21 j associés à 5 à 10 mg/j per os d'acétate de médroxy-progestérone pendant les 5 derniers jours) provoque une hémorragie en l'absence d'anomalies utérines. Les femmes souffrant d'un syndrome d'Asherman ou présentant une affection tuberculeuse de l'endomètre peuvent ne pas saigner.

03Examens complémentaires

Les taux plasmatiques de base de FSH (hormone folliculo-stimulante), de prolactine et de TSH (hormone thyréotrope) doivent être dosés chez toutes les femmes en aménorrhée, pour confirmer l'impression clinique. La prolactine est augmentée dans plus de 30 % des aménorrhées. Si la prolactine est augmentée (habituellement > 20 ng/ml [> 888 pmol/l]), il est nécessaire de faire un deuxième dosage car l'augmentation peut être due à un stimulus non spécifique : stress, sommeil, ingestion alimentaire. Si la fonction thyroïdienne est normale et la prolactine augmentée, des explorations complémentaires sont justifiées pour exclure une hypersécrétion de prolactine d'origine hypophysaire et d'autres pathologies. Une augmentation de TSH (> 5 mU/l) sans augmentation de la prolactine indique une hypothyroïdie primaire. Cependant, dans l'hypothyroïdie primaire, l'augmentation de la sécrétion de TRH, chez certaines femmes, stimule la production de prolactine aussi bien que celle de TSH. L'augmentation de la FSH (> 30 UI/l) suggère une insuffisance ovarienne.

Si les taux de prolactine, de TSH et de FSH sont normaux ou bas, les investigations ultérieures sont fondées sur la clinique. Les taux d'hormone thyroïdienne doivent être dosés, si on suspecte un dysfonctionnement thyroïdien. Les taux plasmatiques de testostérone et de sulfate de déhydroépiandrostérone (SDHA) doivent être dosés chez les femmes présentant un hirsutisme. Des taux de testostérone > 200 ng/dl évoquent une tumeur androgénosécrétante, plus fréquemment d'origine ovarienne. Si les taux de SDHA sont 2 fois supérieurs à la norme du laboratoire, on recherchera une tumeur maligne surrénalienne. Si aucun des 2 taux (testostérone et SDHA) n'est très élevé, des explorations étendues ne sont pas nécessaires, car les causes graves sont d'emblée éliminées. Des taux de testostérone et/ou de SDHA modérément augmentés suggèrent un syndrome des ovaires polykystiques. Mais, chez les femmes atteintes de ce syndrome présentant un hirsutisme, les taux de ces hormones sont parfois normaux, parce que la clairance métabolique des androgènes et les taux des protéines liant les androgènes sont altérés.

On évoquera une forme d'hyperplasie congénitale des surrénales débutant à l'âge adulte devant une femme ayant un hirsutisme sévère apparaissant à la puberté, d'importants antécédents familiaux d'hirsutisme, une taille inférieure à celle attendue en fonction des autres membres de la famille, ou des taux plasmatiques de SDHA de  500 mg/dl. Les taux de 17hydroxy-progestérone sont augmentés chez les femmes présentant une hyperplasie congénitale des surrénales. Si on suspecte un syndrome de Cushing, on fera les explorations nécessaires au diagnostic d'excès de cortisol.

La mesure des taux plasmatiques de base de LH (hormone lutéinisante) peut aider à différencier un syndrome des ovaires polykystiques d'un dysfonctionnement hypothalamique ou hypophysaire. Dans le syndrome des ovaires polykystiques, les taux circulants de LH sont souvent accrus, augmentant par conséquent le rapport LH/FSH. Dans les dysfonctionnements hypothalamiques ou hypophysaires, les taux de LH et de FSH sont, à l'inverse, normaux ou diminués.

Des explorations rx de la selle turcique sont indiquées chez les femmes euthyroïdiennes présentant une hyperprolactinémie et chez les femmes ayant des taux bas de gonadotrophines (typiquement < 7 UI/l pour LH et FSH), indépendamment du taux de prolactine, pour éliminer une tumeur maligne hypophysaire (v. Ch. 7). Les explorations rx de la selle turcique ne doivent pas être effectuées chez les femmes hypothyroïdiennes ayant une hyperprolactinémie modérée et un syndrome aménorrhée-galactorrhée, parce que la selle turcique retrouve un volume normal après l'administration d'hormone thyroïdienne. La TDM ou l'IRM de la selle peuvent déterminer si la patiente a une extension suprasellaire d'une tumeur maligne hypophysaire ou un syndrome de la selle vide (dans lequel la selle turcique est augmentée de volume, mais contient principalement du LCR). Un examen du champ visuel est indiqué quand la tumeur maligne hypophysaire a un diamètre  10 mm aux rayons X ou s'il y a une extension suprasellaire évidente. Des examens hypophysaires, en particulier des fonctions surrénalienne et thyroïdienne, sont nécessaires s'il existe une tumeur importante ou si on suspecte un panhypopituitarisme.

Echographie et TDM peuvent habituellement localiser une tumeur maligne sécrétant des androgènes avant ablation chirurgicale. Le dosage sélectif dans les veines surrénaliennes et ovariennes doit être pratiqué dans des centres spécialisés. Les tumeurs doivent être soumises à un examen histologique extemporané au moment de leur exérèse afin d'évaluer leur potentiel malin.

04Traitement

Le traitement dépend de la cause. Il n'existe pas de tt idéal du syndrome des ovaires polykystiques. Les patientes peuvent avoir besoin d'un tt pour induire l'ovulation si une grossesse est désirée (v. Dysfonctionnement ovulatoire au Ch. 245), pour prévenir une hyperplasie de l'endomètre induite par les oestrogènes, ou pour minimiser l'hirsutisme et les effets à long terme de l'hyperandrogénie (p. ex. maladie cardiovasculaire, HTA).

Chez les femmes présentant un syndrome des ovaires polykystiques et désirant une grossesse, le citrate de clomifène, 50 ou 100 mg/j pendant 5 j est le médicament de choix pour induire l'ovulation à cause de sa simplicité d'utilisation et du pourcentage élevé de succès (75 % d'ovulation, 35 à 40 % de grossesses). Les autres méthodes pour induire l'ovulation sont : les gonadotrophines exogènes, la FSH purifiée, l'administration pulsatile de GnRH, la résection cunéiforme de l'ovaire et le drilling ovarien. La résection cunéiforme et le drilling ovarien sont employés quand toutes les autres méthodes ont échoué, en particulier s'il y a un problème de fertilité, parce que des adhérences pelviennes peuvent se former après l'intervention chirurgicale.

Les femmes anovulatoires porteuses d'un syndrome des ovaires polykystiques, qui n'ont pas d'hirsutisme et qui ne désirent pas de grossesse, doivent avoir un tt séquentiel de progestatifs (p. ex. acétate de médroxy-progestérone, 5 ou 10 mg/j per os pendant 10 à 14 j pendant 1 à 2 mois) ou des contraceptifs oraux, pour réduire leur risque d'hyperplasie et de cancer de l'endomètre et pour réduire au minimum les niveaux d'androgènes circulants. Les contraceptifs oraux ne doivent être administrés qu'aux femmes non ménopausées, non fumeuses et n'ayant pas d'autres facteurs de risque significatifs (v. Contraceptifs oraux au Ch. 246). Les femmes qui utilisent des progestatifs de manière séquentielle doivent être averties de la nécessité d'une contraception à cause de la possibilité (non prouvée) d'association entre des malformations foetales et l'utilisation de ces hormones à la phase précoce de la grossesse.

Les femmes anovulatoires présentant un syndrome des ovaires polykystiques, un hirsutisme et qui ne souhaitent pas de grossesse, doivent être encouragées à pratiquer des tt dermatologiques (p. ex. décoloration, épilation électrique, à la cire ou à la pince à épiler, dépilation). Il n'existe pas de tt pharmacologique idéal ou totalement efficace. Les contraceptifs oraux sont le tt de première intention dans l'hirsutisme modéré. Ils suppriment la sécrétion des gonadotrophines et des hormones sexuelles et augmentent la production de la SHBG (sex hormone binding globuline), réduisant, de ce fait, les niveaux de testostérone libre, biologiquement active. Les résultats, souvent modérés, ne durent que quelques mois. Toutes les formulations semblent également efficaces, mais on préfère les contraceptifs oraux ayant le minimum d'effets androgéniques. Quand les contraceptifs oraux ne sont pas souhaités ou sont contre-indiqués, un progestatif oral peut être utilisé (acétate de médroxy-progestérone, 5 à 20 mg/j). Les effets secondaires des progestatifs peuvent comprendre des mastodynies, un météorisme et une dépression.

D'autres médicaments utilisés pour traiter l'hirsutisme comprennent l'acétate de cyprotérone, un progestatif puissant et un anti-androgène, qui semble contrôler l'hirsutisme chez 50 à 75 % des femmes qui en sont atteintes. Il est utilisé dans le tt des femmes hirsutes dans tous les pays du monde mais il n'est pas approuvé aux USA car il provoque des cancers du sein chez le chien briquet et des malformations foetales s'il est administré à une rate en gestation. La spironolactone est un diurétique léger qui inhibe la biosynthèse des androgènes et entre en compétition avec les androgènes au niveau des récepteurs des tissus cibles. Des doses de 100 à 200 mg/j per os sont efficaces. Les effets secondaires comprennent une diurèse initiale et des troubles orthostatiques (p. ex. syncopes, hypotension), une mastodynie et des irrégularités menstruelles. Ses effets à long terme sont inconnus, comme le sont ses effets sur un foetus en développement. Aussi doitil être prescrit en association avec une contraception.

Les glucocorticoïdes utilisés ne sont pas indiqués chez la plupart des femmes hirsutes car aucun avantage du freinage de la surrénale sur le freinage de l'ovaire n'a pu être mis en évidence ; en outre l'origine de l'hyperandrogénie chez la plupart des femmes hirsutes est bien souvent ovarienne. Les glucocorticoïdes ne doivent être utilisés que chez les patientes qui présentent un hypercorticisme confirmé ou un déficit enzymatique de la stéroïdogénèse. Les agonistes et les antagonistes de la GnRH peuvent être utiles dans le tt de l'hirsutisme. Ces médicaments inhibent les gonadotrophines et donc les sécrétions des hormones sexuelles, provoquant une ovariectomie médicale. A l'heure actuelle, des anti-androgènes efficaces localement font l'objet d'études.

Chez les femmes présentant un dysfonctionnement hypothalamique, une aide psychologique ou un changement du mode de vie permettent souvent de rétablir l'ovulation. Le citrate de clomifène induit rarement l'ovulation. Si ces mesures sont inefficaces, un tt par gonadotrophines exogènes ou par administration pulsatile de GnRH peut être nécessaire.

Pour la prévention de l'ostéoporose, il faut prescrire un tt oestroprogestatif aux femmes qui ont une anovulation chronique de type hypothalamique ou hypophysaire, des bas niveaux d'oestrogènes circulants et qui ne désirent pas de grossesse. On utilisera, par voie orale, des oestrogènes conjugués (0,625 à 1,25 mg/j), des oestrogènes estérifiés (0,625 à 1,25 mg/j) ou du 17b-oestradiol micronisé (0,5 à 1,0 mg/j) ou, par voie transdermique, du 17b-oestradiol (0,05 à 0,1 mg, patchs changés 2 fois/semaine) accompagnés d'un progestatif (acétate de médroxy-progestérone : 5 à 10 mg/j les 12 à 14 premiers jours de chaque mois ou 2,5 mg/j pendant tout le mois). Les femmes sexuellement actives peuvent utiliser des contraceptifs oraux comme traitement substitutif.
 Référence msd-france.com

 
 
 
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