La médecine

Avortement spontané Suggérer par mail
L'avortement est habituellement défini comme un accouchement ou une perte du produit de conception avant la 20e semaine de grossesse, (ce qui correspond à un poids du foetus d'environ 500 g). Les accouchements qui surviennent entre la 20e et la 37e semaine sont considérés comme des naissances prématurées.

01Etiologie et incidence

 

Près de 20 à 30 % des femmes présentent des saignements ou des crampes pendant les 20 premières semaines de grossesse ; une moitié de ces femmes avortent spontanément. Dans une proportion allant jusqu'à 60 % des cas d'avortements spontanés, le foetus est absent ou grossièrement malformé, et dans 25 à 60 % des cas le foetus a des anomalies chromosomiques incompatibles avec la vie ; un avortement spontané peut être ainsi considéré comme un rejet naturel d'un foetus à développement anormal dans > 90 % des cas.
Environ 85 % des avortements spontanés surviennent pendant le premier trimestre et semblent liés à une cause foetale ; pendant le 2e trimestre les causes sont habituellement maternelles. Les facteurs maternels incriminés comprennent une béance du col, des anomalies congénitales ou acquises de la cavité utérine, une hypothyroïdie, un diabète sucré, une néphrite chronique, une infection aiguë, la consommation de cocaïne (en particulier de crack), des problèmes immunologiques et un choc émotionnel intense. Plusieurs virus, en particulier le cytomégalovirus, le virus de l'herpès et le virus de la rubéole, ont été incriminés. L'importance d'une rétroversion utérine, des fibromes utérins, ou d'un corps jaune incompétent a probablement été surestimée. Aucune relation entre l'avortement et les traumatismes physiques (sauf les traumatismes majeurs avec de multiples lésions d'organes ou de multiples fractures) n'a pu être prouvée.

02Classification

On fait une distinction entre l'avortement précoce (avant la 12e semaine de grossesse) et l'avortement tardif (entre la 12e et la 20e semaine) car le traitement des avortements tardifs soulève davantage de difficultés. Après 12 semaines de grossesse, le placenta définitif commençant à se former avec une vascularisation plus organisée et plus riche, la survenue d'hémorragies devient plus probable. Les os foetaux ont aussi entamé leur développement, et les os longs des membres peuvent perforer l'utérus pendant l'évacuation. De plus, il est difficile de dilater suffisamment un col pour laisser passer un foetus de > 12 semaines. Les avortements peuvent être spontanés, provoqués ou thérapeutiques ; menaces ou inévitables ; incomplets ou complets ; à répétition ; à rétention foetale ; ou septiques.
L'avortement à répétition impose un bilan diagnostique complet, y compris des études génétiques et chromosomiques. Les endocrinopathies et les maladies métaboliques (p. ex. l'hypothyroïdie, l'hyperthyroïdie, le diabète sucré, et les néphropathies chroniques) doivent être éliminées. Des causes immunologiques (p. ex. un anti-coagulant lupique) doivent être recherchées. Une insuffisance lutéale doit toujours être envisagée. Des anomalies anatomiques utérines (p. ex. polypes, fibromes, malformations congénitales) doivent être recherchées par hystérographie, curetage biopsique (D & E), ou hystéroscopie. Un traitement spécifique, tel que des médicaments pour prolonger la phase lutéale, une unification d'un utérus double, une excision de septum, ou une myomectomie, peut être nécessaire.
Les rétentions foetales doivent être évoquées quand l'utérus ne se développe pas normalement, quand les bruits du coeur foetal ne peuvent être perçus en leur temps par échoDoppler, ou bien quand les bruits du coeur initialement présents ne sont plus retrouvés. En cas de rétention foetale, la recherche sérique ou urinaire de la sous-unité b- de l'hormone gonadotrophine chorionique (b-hCG) se négative plus tôt que prévu ou elle ne double pas dans un délai de 72 h ; un diagnostic plus précoce peut être établi par une échographie qui ne montre aucune activité cardiaque. Une rétention foetale peut entraîner le syndrome du foetus mort avec une coagulation intravasculaire disséminée, une hypofibrinogénémie évolutive ; une hémorragie massive est possible peu avant l'expulsion. Le syndrome n'est observé habituellement que lorsque la mort a lieu pendant le 2e trimestre ou plus tard
En cas d'avortement septique, la patiente présente une brusque aggravation de l'état général et des signes et symptômes d'infection (frissons, fièvre, septicémie et péritonite) et d'avortement imminent ou incomplet. Une hyperleucocytose (comprise entre 16 000 et 22 000/ml GB) est présente. Dans un état critique, les patientes peuvent présenter des signes de choc septique ou endotoxinique avec un collapsus vasculaire, une hypothermie, une hypotension, une oligurie ou une anurie et une détresse respiratoire. Les germes susceptibles d'être responsables sont Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, les streptocoques hémolytiques, les staphylocoques et quelques germes anaérobies tels que Clostridium perfringens. Dans les septicémies à C. perfringens, une hémolyse intravasculaire (anurie, anémie, ictère, hémoglobinémie, hémoglobinurie, hémosidérinurie) et une thrombopénie avec ecchymoses peuvent être présentes. Aux USA, avant la légalisation de l'avortement, les avortements septiques étaient souvent le fait d'avortements provoqués pratiqués par des personnes non entraînées, qui utilisaient des techniques non stériles (communément appelés avortements criminels). L'incidence des avortements septiques a considérablement chuté aux USA.

03Traitement

Le traitement des menaces d'avortement est conservateur ; le repos au lit doit être conseillé car il permet de réduire les hémorragies et les crampes, mais il modifie rarement le pronostic. Le diagnostic doit être confirmé par échographie. Si le sac est vide ou si l'activité cardiaque est absente, l'évacuation du contenu utérin est indiquée. Les rapports sexuels doivent être évités ; bien qu'aucune preuve de la nocivité des rapports sexuels n'existe, les sentiments de culpabilité associés à un avortement qui survient immédiatement après des rapports sont suffisamment importants pour justifier l'abstention. Le travail et la station debout à la maison doivent être déconseillés à la patiente. Aucun argument ne permet d'affirmer que les hormones sauvent les grossesses, sauf dans de très rares exemples, mais elles peuvent être responsables d'anomalies congénitales, en particulier de transposition des gros vaisseaux du coeur. De plus, le cancer du vagin ou d'autres anomalies génitales de la descendance féminine sont associés à l'utilisation d'oestrogènes dans le traitement des menaces d'avortement.
Les avortements inévitables et incomplets doivent être complétés, habituellement par curetageaspiration ou parfois par curetage biopsique (D & C). Deux comprimés devront être pris après avoir mangé quelques bouchées, 2 autres à la fin du repas et le reste pendant le repas. Certains praticiens préfèrent mettre la patiente en observation pendant quelques jours et, si l'hémorragie s'arrête, éviter le curetage.
Au cours des avortements spontanés dus à une béance de l'orifice interne du col, le col semble incapable de résister à la pression progressive exercée par l'utérus gravide et il commence donc à se dilater. La fragilité du tissu conjonctif du col peut être congénitale (y compris l'effet de l'exposition in utero à l'action du diéthyl stilbestrol [DES]) ou secondairement à des déchirures cervicales profondes ou à des dilatations instrumentales antérieures excessives. Le cerclage du col peut permettre la poursuite de la grossesse jusqu'à terme.
Les rétentions foetales doivent être évacuées par un médecin, dès que le diagnostic est confirmé ; l'échographie permet actuellement un diagnostic beaucoup plus précoce de la mort foetale in utero, généralement au bout de 1 ou 2 semaines. Jusqu'à l'âge gestationnel de 28 semaines, le traitement des rétentions foetales peut se limiter à l'insertion d'un ovule vaginal de 20 mg de dinoprostone (prostaglandine E2) toutes les 3 ou 4 h jusqu'à l'obtention de contractions suffisantes. Ce médicament ne peut pas être utilisé après la 28e semaine de grossesse. Un prétraitement du col par des laminaires permet de réduire les complications. Une antibiothérapie rigoureuse et une évacuation précoce du contenu de l'utérus sont indispensables en cas d'avortement septique pour prévenir une septicémie qui peut menacer le pronostic vital.
Les avortements spontanés tardifs peuvent être complétés par une perfusion IV d'ocytocine diluée, ce qui provoque des contractions utérines et l'évacuation du produit de conception. Après les contractions utérines qui suivent l'expulsion du foetus, un curetage peut être nécessaire pour évacuer les fragments de placenta. Le curetage par aspiration est utilisé jusqu'à la 18e semaine de grossesse. Après cette période, une dilatation et une évacuation ou des ocytociques sont pratiquées ou utilisés.
Des problèmes psychologiques peuvent apparaître chez les femmes dont l'avortement spontané correspond à leur 1re grossesse ou s'il s'agit d'un 2e ou 3e avortement spontané consécutif. Un bouleversement psychologique survient probablement chez toutes les patientes, que l'avortement soit spontané, thérapeutique ou provoqué. Habituellement, le couple peut être rassuré et ses difficultés réduites par des discussions cordiales et des conseils. De nombreuses villes ont des groupes actifs de soutien.
Référence msd-france.com
 
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