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Cancer du col de l'utérus Suggérer par mail
Le cancer du col occupe la 3e place par sa fréquence parmi les cancers gynécologiques de la femme et la 8e place parmi les tumeurs malignes de la femme aux USA. L'âge moyen d'apparition d'un cancer du col est d'environ 50 ans même s'il peut atteindre des femmes jeunes, telles que des femmes âgées de 20 ans.

Environ 1 % des cancers du col apparaissent au cours de la grossesse ou chez des femmes qui avaient été enceintes peu avant. Le cancer du col est essentiellement une maladie sexuellement transmissible. Le risque est inversement proportionnel à l'âge du premier rapport sexuel et directement proportionnel au nombre de partenaires sexuels rencontrés au cours de la vie. Le risque est également augmenté pour les partenaires sexuelles des hommes dont les précédentes partenaires avaient eu un cancer du col.

L'infection à papillomavirus humain (HPV) et le développement d'un cancer du col sont étroitement liés. L'infection à HPV est associée à tous les grades des cancers du col intraépithéliaux (CIN) et au cancer invasif du col. L'infection à HPV de type 16, 18, 31, 33, 35 et 39 augmente le risque de cancer. Cependant, d'autres facteurs semblent également contribuer à la transformation maligne. Par exemple, le tabac augmente le risque de CIN et de cancer du col.

01Anatomopathologie

Le cancer du col invasif se développe à partir de cellules précurseurs (dysplasie cervicale, CIN) en plusieurs années. Les CIN de grade I, II et III correspondent à une dysplasie cervicale légère, modérée et grave. Le CIN III, qui comprend la dysplasie grave et le carcinome in situ, ne régresse pas spontanément et, s'il n'est pas traité, peut traverser la membrane basale et se transformer en carcinome invasif.

Le carcinome à cellules squameuses est responsable de 80-85 % des cancers cervicaux ; les adénocarcinomes sont responsables de la majeure partie des autres cas. Les sarcomes et les tumeurs neuro-endocriniennes à petites cellules sont rares. Le cancer invasif du col se propage habituellement par extension directe aux tissus environnants et au vagin ou par dissémination lymphatique aux ganglions pelviens et para-aortiques qui drainent le col. Une dissémination par l'intermédiaire de la circulation sanguine est également possible.

02Symptomatologie

Le CIN est habituellement asymptomatique et est découvert par un test Pap anormal. Les patientes atteintes d'un cancer du col à un stade précoce présentent habituellement une hémorragie génitale anormale, qui est plus fréquemment post-coïtale, mais qui peut être intermenstruelle, ou une méno-métrorragie. Les patientes présentant un cancer du col disséminé ou un cancer de stade évolué peuvent présenter des pertes vaginales malodorantes, une hémorragie génitale anormale, ou une douleur pelvienne. L'uropathie obstructive, la lombalgie et l'oedème des jambes sont des manifestations du cancer de stade tardif.

03Diagnostic

Plus de 90 % des cas asymptomatiques précoces de CIN peuvent être détectés en phase préclinique par l'examen cytologique grâce au test Pap des cellules prélevées directement au niveau du col. Néanmoins, le pourcentage de faux négatifs est de 15-40 %, selon le groupe de patientes et le laboratoire. Environ 50 % des patientes présentant un cancer du col ne se sont jamais soumises à un test Pap ou n'en ont subi qu'un en  10 ans. Les patientes présentant un risque élevé de développer un cancer du col sont celles qui ne sont pas suivies régulièrement.

Un test Pap anormal (c.-à-d. suggérant une tumeur maligne, y compris dysplasie, CIN, carcinome in situ, carcinome micro-invasif, ou carcinome invasif) impose une évaluation complémentaire basée sur le diagnostic descriptif du test Pap et des facteurs de risque de la patiente. Le système de classification cytologique (de I à V) n'est plus utilisé.
Une biopsie doit être pratiquée dès la découverte de lésions cervicales suspectes. Si aucune lésion invasive n'est évidente, une colposcopie peut être réalisée pour identifier les zones qui nécessitent une biopsie et pour localiser la lésion. Les résultats de la colposcopie peuvent être corrélés cliniquement (en identifiant les modifications caractéristiques du colorant, la vascularisation et les limites) aux résultats du test Pap. La biopsie guidée par la colposcopie fournit habituellement une preuve clinique suffisante pour un diagnostic précis. Si la colposcopie n'apporte pas une réponse satisfaisante ou concluante, une biopsie avec conisation du col par excision avec anse (Loop Electrical Excision Procedures, LEEP), au laser ou au bistouri, est nécessaire.

Si le cancer du col est invasif, le stade est défini sur la base de l'examen clinique, avec une recherche des métastases par cystoscopie, sigmoïdoscopie, pyélographie IV, rx thorax et rx du squelette. Pour les cancers de stade précoce (IB ou moins), la rx thorax est habituellement le seul examen complémentaire nécessaire. La TDM ou l'IRM de l'abdomen et du pelvis sont facultatifs ; ces résultats ne peuvent pas être utilisés pour définir le stade clinique.

04Pronostic et traitement

Le carcinome invasif à cellules squameuses reste en général localisé ou se limite aux zones loco-régionales pendant un laps de temps relativement long ; les métastases à distance se développent tardivement. Les pourcentages de survie à 5 ans sont de 80-90 % pour le stade I, de 50-65 % pour le stade II, de 25-35 % pour le stade III et de 0-15 % pour le stade IV. Près de 80 % des récidives sont observées en moins de 2 ans. Les facteurs pronostiques négatifs comprennent l'atteinte ganglionnaire, les tumeurs de grande taille et volume, l'envahissement important du stroma cervical, l'envahissement du paramètre, l'envahissement de l'espace vasculaire et l'histologie des cellules neuro-endocriniennes.

La biopsie avec conisation par LEEP, laser, ou bistouri ou cryothérapie est habituellement le traitement approprié chez les femmes présentant un cancer préinvasif du col ou un carcinome micro-invasif du col à cellules squameuses. Une hystérectomie est rarement nécessaire pour traiter un cancer préinvasif du col. Puisque la tumeur se dissémine par diffusion directe ou par l'intermédiaire de la circulation lymphatique, le traitement doit inclure les ganglions loco-régionaux. La radiothérapie ou la chirurgie peuvent être adaptées. L'objectif du traitement est aussi la conservation des tissus normaux avoisinants.

Le traitement chirurgical primaire est réservé aux patientes chez lesquelles une faible diffusion tumorale est observée. Les patientes qui présentent un cancer micro-invasif (défini comme une tumeur qui n'envahit pas plus de 3 mm en profondeur la membrane basale sans envahir les vaisseaux et avec des limites négatives de la conisation du col) peuvent être traitées par une hystérectomie extrafasciale. Le risque de récidive et de métastases ganglionnaires chez ces patientes est < 1 %. L'exérèse des ganglions pelviens n'est pas indiquée.

Les patientes présentant une tumeur de stade IA2, IB ou IIA peuvent être traitées par une hystérectomie radicale qui comprend une exérèse bilatérale des ganglions pelviens et de tous les ligaments adjacents (cardinaux, utérosacrés) et du paramètre, ou par une radiothérapie. Le taux de guérison à 5 ans des femmes présentant une tumeur de stade IB ou IIA est de 85-90 % avec l'un ou l'autre traitement. Les avantages de la chirurgie comprennent une durée de traitement relativement courte, la possibilité de déterminer le stade clinique, la conservation des ovaires chez les femmes jeunes, le non-recours à une sténose vaginale et la possibilité d'éviter les complications tardives de la radiothérapie. Une complication majeure (p. ex. la formation d'une fistule urétérovaginale ou vésicovaginale) est observée chez < 1 % des patientes. Si une extension extracervicale est constatée au cours de l'intervention chirurgicale, une radiothérapie post-opératoire peut prévenir la récidive locale.

Les avantages de la radiothérapie sont d'éviter une morbidité liée à une intervention chirurgicale majeure, le caractère ambulatoire du traitement et la possibilité de traiter des patientes qui ne peuvent pas bénéficier d'une chirurgie. La radiothérapie externe réduit la tumeur primitive et traite les ganglions lymphatiques loco-régionaux ; cette thérapie est suivie d'une brachythérapie (applications radioactives locales qui utilisent habituellement le césium) du col qui détruit la partie centrale de la tumeur primitive. Les principales complications aiguës sont la rectite et la cystite radiques. Des complications tardives, comme l'occlusion intestinale et la formation de fistules recto et vésicovaginales, peuvent parfois est observées.

Chez les patientes qui présentent un cancer de stade IIB, III ou IV, le traitement de choix est la radiothérapie. De nombreuses lésions à un stade évolué nécessitent de fortes doses. Le taux d'échec du traitement des tumeurs volumineuses et évoluées situées au niveau du bassin est de 40 % et le risque de métastases aux ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques et de métastases à distance est important. L'utilisation de la chimiothérapie comme agent de sensibilisation aux radiations semble améliorer le taux de survivance dans le traitement des cancers gynécologiques. Avant la radiothérapie, le stade clinique peut être évalué pour différencier les ganglions lymphatiques para-aortiques et, une radiothérapie à haute fréquence peut être administrée si elle est indiquée.

Si les tumeurs sont limitées au bassin mais étendues au rectum ou à la vessie, une exentération (exérèse de tous organes pelviens) peut être envisagée. Cependant, une radiothérapie est habituellement pratiquée en première intention. L'exentération est le traitement de choix pour les tumeurs récidivantes ou persistantes limitées à la partie centrobasale du bassin après une radiothérapie conventionnelle. Elle peut guérir jusqu'à 50 % des patientes. Les récents progrès de ce type d'intervention comprennent une urostomie continente, une anastomose basse du rectum sans colostomie, la pédonculisation de l'épiploon près du plancher pelvien (périnée), la reconstruction vaginale avec lambeaux de muscle gracile ou de muscle rectus abdominis et un meilleur suivi péri-opératoire.

Les patientes qui présentent un cancer avec métastases étendues au-delà des ganglions régionaux soit un cancer récidivant non résécable, sont traitées par chimiothérapie systémique. La chimiothérapie systémique n'est, par ailleurs, pas considérée comme curative. En dehors de l'irradiation, les métastases à distance semblent mieux répondre à la chimiothérapie qu'une tumeur pelvienne centrale précédemment irradiée. Les agents cytotoxiques entraînent une régression objective et de courte durée chez seulement 25-30 % des patientes. Le cisplatine et l'ifosfamide sont habituellement les plus actifs.
Référence msd-france.com

 
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