La médecine

Cancer du sein Suggérer par mail
Le carcinome in situ est localisé entièrement à l'intérieur du canal mammaire, sans invasion des tissus sains adjacents. Autrefois rare, il représente actuellement plus de 15 % des cancer du sein diagnostiqués aux USA, et la proportion est plus importante dans les groupes jeunes. Cette augmentation est le résultat d'un meilleur dépistage.
Le carcinome intra-canalaire in situ (CDIS) est responsable de 43 % des cancers du sein diagnostiqués chez les femmes entre 40 et 49 ans et de 92 % des cas diagnostiqués chez les femmes entre 30 et 39 ans. Les CDIS apparaissent chez les femmes non ménopausées et ménopausées, forment une masse palpable, et sont plus fréquemment localisés dans l'un des quadrants du sein. Le CDIS est souvent la cause des micro-calcifications vues sur les mammographies. Les patientes sont susceptibles de développer un cancer invasif si aucun tt n'est entrepris. Le CDIS est considéré comme un précurseur du cancer invasif, mais parce qu'il est localisé, il peut être totalement excisé par la chirurgie.

Le carcinome lobulaire in situ (CLIS), ou néoplasie lobulaire, apparaît essentiellement chez les femmes non ménopausées et est habituellement rencontré incidemment, puisqu'il ne forme pas une masse palpable. Du point de vue microscopique, le CLIS apparaît clairement différent du CDIS. 25 à 35 % des patientes atteintes de CLIS développeront ultérieurement un cancer invasif du sein après une latence qui va jusqu'à 40 ans. Ces cancers invasifs apparaissent avec une fréquence identique bilatéralement. De nombreux spécialistes relient le CLIS à une hyperplasie atypique, le considérant comme un indice de tendance au développement du cancer du sein plutôt que comme un véritable précurseur.

Les tumeurs canalaires et les lobulaires invasives sont les types histologiques les plus fréquents de cancer invasif (environ 90 %). Les patientes ayant des types histologiques moins fréquents, (p. ex. des lésions médullaires ou tubulaires), ont un pronostic relativement meilleur.

01Facteurs de risque

Aux USA, le risque cumulatif de développer un cancer du sein est de 12,64 % (1/8) à l'âge de 95 ans, et le risque de mourir de la maladie est d'environ 3,6 %. Le risque est le plus important après l'âge de 75 ans. Ces statistiques peuvent mener sur une fausse piste car le risque cumulatif de la maladie pendant une période de 20 ans est considérablement plus bas.

Un antécédent familial de cancer du sein chez un parent de premier degré (parent, fratrie, enfant) augmente de 2 à 3 fois le risque individuel de développer la maladie, mais un antécédent chez des parents plus éloignés n'augmente que légèrement ce risque. Dans certaines études, le risque est plus élevé chez les femmes présentant un antécédent familial de cancer du sein bilatéral ou de cancer diagnostiqué avant la ménopause. Quand 2 ou plusieurs parents au premier degré ont une tumeur du sein, le risque peut être majoré par 5 ou 6. Environ 5 % des femmes atteintes d'un cancer du sein sont porteuses d'un des 2 gènes du cancer du sein, BRCA1 ou BRCA2. Le risque de développer un cancer du sein augmente également si un parent du patient est porteur du gène. Les hommes porteurs du BRCA2 ont aussi un risque augmenté de développer une tumeur maligne du sein. La quantification de ce risque est encore incertaine, mais peut être de l'ordre de 50-85 % à l'âge de 80 ans. Néanmoins, les femmes avec BRCA1 ou BRCA2 ne semblent pas avoir un pronostic plus sévère que les femmes non porteuses du gène. Les femmes qui ont le BRCA1 ont également un risque plus élevé de développer un cancer de l'ovaire. Les femmes qui n'ont pas d'antécédents familiaux de cancer du sein chez les parents du premier degré sur au moins 2 générations ne sont probablement pas porteuses du gène. Pour cette raison, la majeure partie des organisations professionnelles n'encouragent pas le dépistage systématique du BRCA1 et du BRCA2.

Les femmes présentant une histoire de cancer du sein in situ ou invasif constituent un autre groupe à haut risque. Le risque de développer un cancer au niveau du sein contro-latéral après une mastectomie est d'environ 0,5 à 1,0 %/année. Les femmes ayant une ménarque précoce, une ménopause tardive, ou une première grossesse tardive ont un risque accru. Les femmes ayant leur première grossesse après l'âge de 30 ans pourraient présenter un risque plus élevé que les nullipares.

Bien qu'il ait été montré qu'un antécédent de maladie fibrokystique augmente le risque, il s'agit d'un diagnostic histologique imprécis attribué souvent à une pièce de biopsie mammaire qui enlève du tissu mammaire normal ou une prolifération minimale et quelques kystes ; il a donc une signification réduite. Parmi les femmes qui ont subi une biopsie pour une affection bénigne du sein, l'augmentation du risque semble être limitée à celles ayant un tableau histologique suggérant une prolifération canalaire, et même dans ces conditions le risque est modéré à l'exception des femmes présentant une hyperplasie atypique. Chez celles présentant une hyperplasie atypique et des antécédents familiaux positifs chez un parent au premier degré, le risque est augmenté de presque 9 fois. Les femmes porteuses de masses mammaires multiples mais sans confirmation histologique d'un hautrisque ne doivent pas être considérées à haut risque.

Les femmes qui utilisent des contraceptifs oraux ont une augmentation modeste du risque de cancer du sein ; parmi ces femmes, on observe environ 5/100 000 cas supplémentaires de cancer du sein. La période à risque se situe principalement pendant les années ou les femmes absorbent des contraceptifs et diminue progressivement dans les 10 ans de leur suspension. Le risque est aussi corrélé à l'âge auquel les contraceptifs ont été pris pour la première fois. Les femmes qui prennent des contraceptifs avant l'âge de 20 ans ont le risque le plus élevé de débuter un cancer du sein même si celuici reste relativement faible.

De même, l'utilisation d'un traitement oestrogénique de substitution en post-ménopause augmente légèrement le risque, notamment après 10 à 20 ans de traitement. Cependant, même après utilisation prolongée, le risque n'est augmenté que de moins de 2 fois. Le fait qu'un traitement cyclique ou continu par les oestrogènesprogestatifs agisse ou non sur le risque n'est pas connu. Les modulateurs sélectifs des récepteurs des oestrogènes peuvent prévenir la cardiopathie, l'ostéoporose et traiter les bouffées de chaleurs sans effets pathogènes sur le sein.

Des facteurs environnementaux, tels qu'un régime, peuvent jouer un rôle en provoquant ou stimulant la croissance des cancers du sein, mais il n'existe aucune preuve concluante qu'un régime particulier (p. ex. contenant un taux élevé de lipides) soit associé à la maladie. Les femmes obèses ménopausées présentent un risque accru, mais il n'existe aucune preuve qu'une modification de régime diminue ce risque. Chez les femmes obèses qui ont encore des menstruations, le risque peut être abaissé. L'exposition aux radiations avant l'âge de 30 ans augmente également le risque.

02Symptomatologie et diagnostic

Plus de 80 % des cancers du sein se présentent sous la forme d'une masse découverte par la patiente ellemême. Plus rarement, les patientes ont un antécédent de douleur en l'absence de masse, avec augmentation de volume du sein, ou une augmentation d'épaisseur mal définie située dans le sein. Un signe typique de l'examen clinique est une masse mammaire dominante bien différente des nodules du tissu mammaire avoisinant. Les modifications diffuses fibrotiques dans un quadrant du sein, habituellement le quadrant supéro-externe, sont plus caractéristiques des affections bénignes, mais un épaississement légèrement plus ferme n'existant pas au niveau du sein contro-latéral peut être un signe de cancer. Les cancers du sein plus avancés sont caractérisés par la fixation de la masse à la paroi thoracique ou à la peau sous-jacente, par la présence d'ulcérations ou de nodules satellites dans la peau, ou par l'accentuation du dessin habituel de la peau résultant d'un lymphoedème (peau d'orange). La présence de ganglions lymphatiques axillaires feutrés ou fixés et une adénopathie sus ou sous-claviculaire est également considérée comme un facteur possible d'échec du traitement chirurgical. Le cancer inflammatoire du sein est particulièrement agressif, caractérisé par une augmentation de volume et une inflammation diffuse du sein, souvent en l'absence de masse mammaire.

Si un cancer est suspecté à l'examen clinique, une biopsie doit être programmée. Une mammographie effectuée avant la biopsie peut aider à visualiser d'autres zones du sein au niveau desquelles des biopsies devront également être effectuées et sert de référence pour l'avenir. Cependant, les résultats de la mammographie ne doivent pas dissuader le médecin d'effectuer la biopsie.

L'aspiration à l'aiguille fine et l'examen cytologique peuvent être suffisants pour confirmer le cancer mais ne doivent être utilisés que par des médecins connaissant bien la technique. Si l'aspiration d'une lésion suspecte est négative, une technique plus performante doit être mise en oeuvre : une biopsie à l'aiguille, une biopsie chirurgicale, ou une tumorectomie si la tumeur est petite. De plus en plus, on recourt aux biopsies stéréotaxiques (une biopsie effectuée pendant la mammographie) pour améliorer la précision diagnostique. Les données de la littérature indiquent que cette méthode est aussi précise et sûre que les biopsies selon les méthodes traditionnelles. La majeure partie des biopsies peuvent être effectuées en utilisant un anesthésique local. Le prélèvement peut être plongé dans de l'encre de Chine avant d'être sectionné, de manière à ce que les marges de tissu normal entourant la masse tumorale puissent être délimitées de manière plus précise.

Une partie du prélèvement biopsique doit systématiquement subir un dosage des récepteurs aux oestrogènes et à la progestérone. Ces protéines cytoplasmiques peuvent être dosées par un test de liaison avec les stéroïdes (steroidbinding assay), qui nécessite environ 1 g de tumeur fraîche pulvérisée pour former un homogénat de cellules tumorales, ou par dosage immuno-histochimique (ERICA), qui nécessite de plus petites quantités de tissu frais. L'ERICA peut aussi être effectué sur des coupes fixées de tissu, mais les résultats sont moins fiables. Environ 2/3 des patientes ont une tumeur positive en récepteurs aux oestrogènes (RE+) ; l'incidence de tumeurs positives est plus élevée chez les femmes ménopausées que chez celles non-ménopausées. Les patientes ayant des récepteurs aux oestrogènes ont un pronostic relativement meilleur et sont plus susceptibles de tirer bénéfice d'un traitement endocrinien. Un récepteur tumoral à la progestérone se comporte du point de vue fonctionnel comme un récepteur pour les oestrogènes. La présence de récepteurs pour les oestrogènes et pour les progestatifs indique une probabilité de réponse plus importante par rapport à la présence de récepteurs pour les oestrogènes seuls. La connaissance du statut des récepteurs au moment du diagnostic peut être utile au choix du traitement adjuvant (après mastectomie ou radiothérapie) et au choix du traitement palliatif si la patiente développe ultérieurement une maladie métastatique.

La ploïdie des prélèvements de tissu tumoral peut aussi être évaluée ainsi que la fraction de cellules se trouvant en phase S. Le pronostic est plus sombre dans le cas de tumeurs aneuploïdes et de celles ayant un pourcentage élevé de cellules en phase S. Bien que ces tests puissent être effectués dans de nombreux laboratoires, les valeurs standard permettant d'identifier les patientes ayant un mauvais pronostic n'ont pas été établies ; de même, aucun programme de contrôle de qualité permettant de comparer les résultats obtenus dans des laboratoires différents n'a été mis en place. Ces tests pourront un jour aider à déterminer le pronostic des patientes dont le cancer du sein ne présente aucune atteinte histologique des ganglions lymphatiques axillaires.

Le traitement peut être retardé d'une à plusieurs semaines après la biopsie de manière à pouvoir effectuer une évaluation complète de la maladie métastatique. Il doit comprendre au minimum un examen clinique à la recherche d'adénopathies, de métastases cutanées, et d'une hépatomégalie ; une rx thorax ; un bilan hépatique ; et une NFS. L'Ag carcino-embryonnaire (ACE) et le CA 153 sont élevés chez > 50 % des patientes présentant une maladie métastatique. Une scintigraphie osseuse doit être systématiquement effectuée chez les patientes présentant de grosses tumeurs ou des adénopathies. La scintigraphie osseuse est rarement positive chez les patientes n'ayant pas d'adénopathie et dont les tumeurs font < 2 cm de diamètre. Cependant, ils fournissent un examen de référence si des signes de métastases apparaissent (p. ex. une douleur musculosquelettique). La scintigraphie hépatique est rarement positive chez les patientes ayant des tests fonctionnels hépatiques normaux, un ACE normal, et aucun signe d'hépatomégalie à l'examen.

03Dépistage

L'examen du sein effectué par la patiente ou par le médecin commence par l'inspection à la recherche d'une asymétrie de taille des 2 seins, d'une rétraction mamelonnaire, et d'un bombement ou d'une dépression. La Fig. 242-1A et B décrit les positions habituelles d'une telle inspection. Un cancer sous-jacent est parfois dépisté en demandant à la patiente d'appuyer les 2 mains contre les hanches ou les paumes l'une contre l'autre placées devant le front. Cela contracte les muscles pectoraux, et une fossette cutanée discrète peut apparaître si le ligament de Cooper a été emprisonné par une tumeur qui grossit. Les ganglions lymphatiques axillaires et sus-claviculaires sont plus aisément examinés lorsque la patiente est assise ou debout. Soutenir le bras de la patiente pendant l'examen de l'aisselle permet un relâchement total et ainsi les ganglions profonds de l'aisselle peuvent être palpés. Bien que l'examen du sein chez une patiente assise puisse découvrir une lésion non palpable par une autre technique, un examen plus systématique doit être effectué, la patiente en décubitus dorsal, le bras homolatéral levé au-dessus de la tête, et un petit oreiller placé sous l'épaule homolatérale au sein examiné. Cette position est aussi utilisée pour l'auto-examen du sein ; la patiente examine le sein avec sa main contro-latérale.

Le sein doit être palpé avec la surface palmaire du 2e, 3e et 4e doigt, lesquels se déplacent systématiquement avec un petit mouvement circulaire à partir du mamelon vers les bords extérieurs. La localisation et la taille précises (mesurées par un compas) de toute anomalie doivent être notées sur un schéma du sein qui fera partie du dossier de la patiente. On doit aussi faire une description écrite de la consistance de l'anomalie et du degré de séparation du tissu mammaire environnant. L'observation doit indiquer si l'anomalie doit être considérée comme bénigne ou potentiellement maligne, les anomalies de l'examen clinique étant le déterminant majeur de la décision d'effectuer ou non une biopsie, même si une mammographie ultérieure ne met pas en évidence de zone suspecte.

On doit apprendre à la patiente l'auto-examen du sein lors de l'examen annuel du sein effectué par le médecin ou une infirmière entraînée. La patiente doit effectuer cet examen chaque mois. L'auto-examen n'a pas démontré son efficacité dans la réduction de la mortalité du cancer du sein, et n'est pas aussi fiable que le dépistage mammographique ; cependant, les tumeurs identifiées par cette technique sont habituellement plus petites, associées à un meilleur pronostic, et sont plus aisément traitées par une chirurgie conservatrice du sein.

La mammographie systématique réduit la mortalité du cancer du sein de 25 à 35 % chez les femmes asymptomatiques de  50 ans et probablement à un moindre degré chez les femmes asymptomatiques de < 50 ans. Dans des études de dépistage, environ 40 % des cancers ont été détectés par la mammographie et non par l'examen clinique. La mammographie, chez les femmes > 50 ans, doit être effectuée chaque année. Cependant, la nécessité de cet examen chez la femme dont l'âge est compris entre 40 et 50 ans reste controversée. Les recommandations pour ce groupe d'âge comprennent la mammographie annuelle (American Cancer Society), la mammographie tous les 1-2 ans (National Cancer Institute) et pas de mammographie périodique (American College of Physicians qui considère comme incertains les bénéfices de la mammographie).

Les signes mammographiques de cancer du sein débutant comprennent les micro-calcifications, les altérations discrètes de l'architecture du sein, et les lésions en forme de crabe qui ne peuvent pas être palpées. Cependant, ces signes ne sont pas toujours présents chez les patientes qui présentent une masse ou d'autres signes évocateurs, et l'incidence des mammographies faussement négatives peut dépasser 15 %, en partie du fait de la technique utilisée et de l'expérience du radiologue. Les zones suspectes sur une mammographie qui ne peuvent pas être identifiées par l'examen clinique peuvent être localisées par la mise en place de 2 aiguilles ou fils sous contrôle rx, ce qui permet la biopsie de la lésion. L'échantillon doit être radiographié et la rx comparée avec la mammographie effectuée avant la biopsie, pour s'assurer que la zone suspecte a été enlevée. Une nouvelle mammographie effectuée quand le sein n'est plus douloureux, habituellement 6 à 12 semaines après la biopsie, confirme l'exérèse de la zone suspecte.

L'échographie est utile pour distinguer un kyste du sein d'une masse solide. Un kyste, habituellement, ne requiert aucun traitement si la patiente est asymptomatique (même si certains médecins croient que tous les kystes doivent être ponctionnés et le liquide envoyé à l'examen cytologique), alors qu'une masse solide doit être biopsiée. Cependant, l'échographie n'est pas utilisée pour le dépistage de routine du cancer. La thermographie et la diaphanographie ont des taux de faux positifs et négatifs très élevés, et ne sont donc pas utiles pour l'identification ou la prise en charge des maladies mammaires.

04Traitement primaire

Cancer invasif : les taux de survie chez les patientes traitées par mastectomie comparés à ceux des patientes traitées par chirurgie conservatrice du sein (tumorectomie avec curage ganglionnaire, excision large, mastectomie partielle, ou quadrantectomie) plus radiothérapie semblent être identiques, du moins pendant les 20 premières années. Les préférences des patientes jouent un rôle principal dans le choix du traitement. L'avantage principal de la chirurgie conservatrice du sein et de la radiothérapie est esthétique avec la sensation d'une conservation de l'intégrité corporelle. Cependant, on ne peut bénéficier de cet avantage si la tumeur est volumineuse par rapport au sein, car une résection totale de la masse tumorale et d'une marge de tissu normal non tumoral est nécessaire au contrôle à longterme du cancer du sein. Certains médecins utilisent la chimiothérapie pré-opératoire pour réduire les dimensions de la tumeur avant d'effectuer la tumorectomie et la radiothérapie. Les premières données indiquent que cette approche ne compromet pas la survie et peut permettre à certaines femmes de choisir l'intervention conservatrice au lieu de la mastectomie.

Chez environ 15 % des patientes traitées par chirurgie conservatrice du sein et par radiothérapie, il peut être difficile de déterminer quel sein a été traité. Cependant, plus souvent, une certaine rétraction survient au niveau du sein traité et éventuellement un épaississement ou une dislocation du contour au niveau de la zone d'excision large. Ces modifications peuvent être minimisées par l'attention portée au problème cosmétique lors de la biopsie initiale et lors de la 2e excision si elle est nécessaire. Les autres effets secondaires de la radiothérapie sont habituellement transitoires et légers ; ils comprennent l'érythème ou la formation de vésicules cutanées indolores pendant le traitement, une pneumopathie légère 3 à 6 mois après la fin de la radiothérapie chez environ 10 à 20 % des patientes, et des fractures des côtes asymptomatiques chez < 5 % des patientes.

La majeure partie des tumeurs invasives présentent une ou plusieurs petites zones de cancer intra-canalaire (in situ) ; certaines études ont montré que les tumeurs caractérisées par une composante intra-canalaire importante (> 25 %) (CIE +) dans la zone de la tumeur invasive et dans les tissus avoisinants ont un taux de récidive mammaire élevé après chirurgie conservatrice du sein et radiothérapie. Néanmoins, les pourcentages de métastases à distance et les pourcentages de survie après chirurgie conservatrice du sein sont les mêmes dans les cas de tumeurs CID + ou CID -. Le contrôle local des tumeurs CIE+ est au mieux réalisé par une mastectomie ou une nouvelle excision de la zone tumorale initiale pour éliminer les nombreux foyers tumoraux restants.

La mastectomie radicale modifiée enlève tout le tissu mammaire mais conserve le muscle grand pectoral et élimine la nécessité de la greffe cutanée ; cette intervention a remplacé la mastectomie radicale dite de Halsted. La durée de la survie après mastectomie radicale modifiée est équivalente à celle d'une mastectomie radicale, et la reconstruction du sein est beaucoup plus facile après une mastectomie radicale modifiée. La radiothérapie utilisée comme un traitement adjuvant après mastectomie réduit considérablement l'incidence des récidives locales au niveau de la paroi thoracique et des ganglions lymphatiques régionaux mais n'améliore pas la survie générale. Par conséquent, la radiothérapie adjuvante est moins souvent utilisée.

Les procédures de reconstructions comprennent la mise en place d'une prothèse remplie de sérum physiologique ou en silicone, placée dans le plan rétromusculaire ou moins fréquemment dans le plan sous-cutané ; l'utilisation d'un expanseur tissulaire avec mise en place secondaire de la prothèse ; le transfert d'un lambeau vascularisé du muscle grand dorsal ou de la partie inférieure du muscle droit de l'abdomen ; et la création d'un lambeau libre de grand fessier en réimplantant les vaisseaux du muscle aux vaisseaux mammaires internes. Le choix du traitement dépend de l'importance de la chirurgie ou de la radiothérapie effectuée antérieurement, de l'expérience du chirurgien plasticien, et de la volonté de la patiente de subir des traitement chirurgicaux plus lourds ou de ressentir une fragilité au niveau des régions où les muscles sont retirés. Une reconstruction immédiatement après la mastectomie nécessite une anesthésie prolongée et une synchronisation entre les chirurgiens généraux et plastiques.

La dissection des ganglions lymphatiques ou les prélèvements étagés des ganglions peuvent être effectués dans le cadre d'une mastectomie radicale modifiée ou par une incision axillaire isolée en cas de chirurgie conservatrice du sein. Une morbidité inférieure est obtenue si la dissection des ganglions est limitée aux régions internes et inférieures au muscle sous-clavier. Des interventions plus lourdes ne sont probablement pas justifiées, l'intérêt principal de l'exérèse du ganglion lymphatique étant diagnostique, et non thérapeutique.

L'envahissement ganglionnaire est corrélé à la survie sans récidive et à la survie globale mieux que n'importe quel autre facteur pronostique. Le taux de survie à 10 ans sans récidive dépasse 70 %, et la survie totale dépasse 80 % pour les patientes sans envahissement ganglionnaire. Les taux sont d'environ 25 à 40 % respectivement chez les patientes présentant des ganglions atteints. Le pronostic est aggravé à chaque ganglion supplémentaire atteint, et 3 classifications de l'état des ganglions sont traditionnellement utilisées : ganglions négatifs, 1 à 3 ganglions positifs, et  4 ganglions positifs. Chez les patientes du dernier groupe, le pourcentage de survie sans récidive à 10 ans est d'environ 15 % et le pourcentage de survie totale est d'environ 25 %. Des lésions plus grosses sont plus susceptibles d'être ganglionpositives. Les dimensions de la tumeur ont également une valeur pronostique indépendante ; avec une aggravation du pronostic pour chaque augmentation des dimensions de 1 cm. Certains spécialistes estiment qu'une tumeur < 1 cm a un pronostic excellent, et qu'aucun traitement adjuvant n'est nécessaire et d'autres estiment qu'une tumeur > 5 cm nécessite un traitement adjuvant systémique avant la mastectomie ou la chirurgie conservatrice du sein. Les patientes présentant des tumeurs faiblement différenciées ont un pronostic moins bon ; cependant, différents anatomopathologistes examinant les mêmes lames tendent à les juger différemment.

Cancer in situ : le CLIS est traité soit par une surveillance attentive ou par mastectomie bilatérale. La plupart des patientes atteintes de CLIS sont guéries par une mastectomie simple, qui a été le traitement standard pour ce type de cancer. Cependant, un nombre croissant de patientes sont traitées par excision large seule (notamment si la lésion est < 2,5 cm et le type histologiquement favorable) ou par excision large plus radiothérapie quand la taille et les caractéristiques histologiques sont moins favorables. Des études randomisées ont démontré que l'association de la radiothérapie réduit la possibilité de développement d'un cancer invasif du sein au moins pour 5-10 ans après le traitement. Il n'y a pas de preuve que la radiothérapie améliore la survie, qui cependant dépasse 98-99 % indépendamment du traitement utilisé.

Cancers inflammatoires : les cancers inflammatoires sont initialement pris en charge par un traitement systémique, habituellement la chimiothérapie, suivi de radiothérapie. Bien qu'environ 2/3 des cancers inflammatoires du sein soient RE+, le rôle du traitement hormonal, seul ou avec chimiothérapie, n'est pas bien défini.

05Traitement systémique adjuvant

La chimiothérapie ou le traitement endocrinien, commencés tôt après la fin du traitement initial et poursuivis des mois ou des années, retardent l'apparition de la récidive chez presque toutes les patientes et prolonge la survie chez quelques-unes. Il n'existe pas de preuves que ces traitement guérissent les patientes qui n'ont pas été guéries par la mastectomie ou la radiothérapie.

La chimiothérapie adjuvante permet des taux de survie de 25 à 35 % plus élevés chez les femmes non ménopausées pendant les 10 premières années de suivi. A 10 ans, plus de 10 % des patientes traitées sont encore en vie et la médiane de survie des patientes en pré-ménopause avec curage ganglionnaire positif traitées par chimiothérapie adjuvante est en moyenne de 1,5-3 ans plus long que celui des patientes traitées avec la seule mastectomie. La chimiothérapie réduit aussi le risque de décès annuel chez les femmes en pré-ménopause qui sont à faible risque de récidive (p. ex. celles sans atteinte ganglionnaire) de 25-35 %. Néanmoins, la différence de survie à 10 ans est plus faible (1-9 %) que celle observée chez les patientes avec curage ganglionnaire positif. L'effet de la chimiothérapie adjuvante chez les femmes en post-ménopause est de moitié plus faible que celui obtenu chez les femmes en pré-ménopause : une réduction de 9-19 % dans l'incidence de mortalité et un bénéfice absolu encore plus petit dans la survie à 10 ans. Les femmes en post-ménopause atteintes de tumeurs RE - tirent le max de bénéfice de la chimiothérapie adjuvante.

Les régimes de chimiothérapie combinée, tels que la cyclophosphamide, le méthotrexate et le 5fluoro-uracile (CMF) ou le cyclophosphamide et la doxorubicine (CA), sont plus efficaces qu'un médicament utilisé isolément. Les protocoles administrés sur 4-6 mois sont davantage sinon autant efficaces que ceux étalés sur 6-24 mois. Les effets secondaires aigus dépendent du traitement utilisé mais comprennent habituellement des nausées, rarement des vomissements, une mucite, une fatigabilité, une alopécie légère à sévère, une myélosuppression, et une thrombocytopénie. Les effets secondaires à long terme sont rarement notés avec la plupart des traitement, et le décès par infection ou saignement est rare (< 0,2 %).

Chez les femmes présentant des tumeurs RE+, le traitement adjuvant par tamoxifène fournit presque les mêmes bénéfices que la chimiothérapie chez les femmes en pré-ménopause. Le tamoxifène adjuvant pour 5 ans réduit l'incidence de la mortalité d'environ 25 % chez les femmes en pré-ménopause ou en post-ménopause et chez les femmes avec ou sans atteinte des ganglions axillaires. L'augmentation absolue de la survie est de moins de 10 % à 10 ans. Le traitement de 5 ans est supérieur à celui de 2 ans, mais le traitement dépassant 5 ans n'apporte aucun avantage. Alors que le tamoxifène n'a presque aucun effet secondaire aigu, notamment chez les femmes ménopausées, ses effets anti-oestrogéniques sur le tissu mammaire sont associés à des effets oestrogéniques sur d'autres parties du corps. Ainsi, le tamoxifène diminue l'incidence du cancer du sein contro-latéral (un effet anti-oestrogénique) tout en diminuant également le cholestérol sérique (un effet oestrogénique). Le traitement par tamoxifène peut réduire la mortalité cardiovasculaire et l'ostéoporose mais il augmente considérablement le risque de développer un cancer de l'endomètre. Néanmoins, l'amélioration de la survie pour cancer du sein dépasse de loin l'augmentation du risque de décès par cancer de l'utérus. Le tamoxifène peut être cause de dépression dans  10 % des cas.

Certaines formes de chimiothérapie adjuvante (p. ex. le CMF sur 6 mois, le CA sur 4 mois) doivent être administrées systématiquement après mastectomie ou tumorectomie plus radiothérapie chez toutes les patientes ménopausées ou non, ganglionspositifs. Le tamoxifène peut être utilisé à la place de la chimiothérapie chez les femmes en pré-ménopause ayant une tumeur RE+, en particulier celles présentant une tumeur à risque faible, mais l'administration du tamoxifène associée à la chimiothérapie n'a pas apporté d'améliorations. Le tamoxifène adjuvant doit être systématiquement administré après le traitement local pendant 5 ans chez les femmes ménopausées qui ont des tumeurs RE +. La chimiothérapie adjuvante peut être administrée aux femmes en post-ménopause avec tumeurs RE - et l'administration de la chimiothérapie associée à du tamoxifène dans ce groupe de femmes a montré un modeste avantage. Cependant, le fait d'administrer un traitement adjuvant avec du tamoxifène pour n'obtenir qu'un petit bénéfice dans certains groupes de patientes reste très controversé (p. ex. les patientes sans atteinte ganglionnaire ou les femmes en post-ménopause qui ont déjà reçu une chimiothérapie). Le traitement par de fortes doses de chimiothérapie et greffes de moelle osseuse, qui est encore en phase d'étude, est aussi débattu.

06Traitement des métastases

Le cancer du sein est susceptible de métastaser dans quasiment n'importe quel organe ; les organes les plus fréquemment atteints sont le poumon, le foie, l'os, les ganglions lymphatiques et la peau. Le cancer du sein est une cause fréquente de métastases au niveau du SNC. Environ 10 % des patientes présentant des métastases osseuses finiront par développer une hypercalcémie. La plupart des métastases cutanées apparaissent dans la région de l'intervention sur le sein ; les métastases au cuir chevelu sont également fréquentes. Puisque les métastases apparaissent fréquemment des années ou des décennies après le traitement et le diagnostic initial du cancer du sein, l'apparition de symptômes impose un examen clinique immédiat.

Le traitement des métastases augmente la survie médiane de 3-6 mois. Même les traitement relativement toxiques (p. ex. la chimiothérapie) atténuent les symptômes et améliorent la qualité de la vie. Le choix du traitement dépend de l'état des récepteurs hormonaux de la tumeur primitive ou des lésions métastatiques, de la longueur de l'intervalle libre sans récidive (du diagnostic à la réapparition des métastases), du nombre ou siège des métastases, des organes intéressés et du statut ménopausique de la patiente. Les patientes ayant un foyer métastatique en présentent toujours d'autres, même s'ils ne sont pas apparents au début de la récidive. Ainsi, la plupart des patientes atteintes de métastases bénéficient d'un traitement endocrinien systémique ou d'une chimiothérapie. Cependant, les patientes présentant un long intervalle libre de maladie (p. ex.  2 ans) et un seul site métastatique peuvent ne pas présenter de signes d'autres métastases pendant des mois ou des années ; chez de telles patientes, la radiothérapie seule pourrait être utilisée pour le traitement des lésions osseuses isolées, symptomatiques ou des récidives locales au niveau de la peau non susceptibles de résection chirurgicale. La radiothérapie est le traitement le plus efficace des métastases cérébrales, permettant occasionnellement un contrôle à long terme. Les patientes présentant des métastases multiples en dehors du SNC recevront initialement un traitement systémique ; la radiothérapie est, habituellement, évitée jusqu'à preuve d'échec du traitement systémique. Il n'y a aucune preuve que le traitement des patientes présentant des métastases asymptomatiques augmente significativement la survie.

Le traitement endocrinien est préféré à la chimiothérapie chez les patientes présentant des tumeurs RE+, un intervalle sans maladie > 2 ans, ou une maladie ne mettant pas en jeu le pronostic vital. Les traitement endocriniens sont particulièrement efficaces chez les femmes non ménopausées d'une quarantaine d'années et les femmes ménopausées depuis > 5 ans. Cependant, aucun de ces facteurs ne doit être utilisé comme critère unique de choix d'un traitement endocrinien en lieu et place d'une chimiothérapie. Par exemple, une femme de 70 ans ayant une tumeur RE- et une intervalle sans maladie de > 5 ans et dont la maladie métastatique est limitée à plusieurs os peut être traitée par un traitement endocrinien. Inversement, une femme âgée de 35 ans non ménopausée ayant une tumeur RE+ et un intervalle sans maladie de 6 mois et qui présente une atteinte hépatique massive pourra être une candidate à la chimiothérapie.

Le tamoxifène représente habituellement le premier traitement endocrinien utilisé étant donnée son absence relative de toxicité. Chez les femmes non ménopausées, l'ablation chirurgicale ovarienne, le traitement par irradiation, ou l'emploi de l'hormone de libération de la lutéinostimuline représentent des alternatives raisonnables. Les patientes qui répondent initialement au traitement endocrinien mais dont la maladie évolue des mois ou des années plus tard doivent être prises en charge par d'autres traitement endocriniens jusqu'au moment où aucune réponse supplémentaire ne sera plus observée. Les progestatifs (l'acétate de médroxy-progestérone ou l'acétate de mégestrol) sont pratiquement atoxiques tout comme le tamoxifène et sont souvent utilisés comme traitement endocrinien de deuxième intention. Les inhibiteurs de l'aromatase qui diminuent la disponibilité des oestrogènes nécessaires au maintien de la croissance de la tumeur, peuvent aussi être utilisés comme un traitement endocrinien de deuxième ou troisième ligne chez les femmes ménopausées. Il y a encore peu de temps, l'amminoglutéthimide (administré avec l'hydrocortisone) était le seul inhibiteur de l'aromatase disponible ; aujourd'hui ils sont rapidement substitués par des analogues (p. ex. le létrozole) qui sont plus puissants et ne nécessitent pas de traitement substitutif par l'hydrocortisone. Bien que les oestrogènes et les androgènes soient également efficaces, ils ne sont pas fréquemment utilisés car ils provoquent plus d'effets secondaires que d'autres formes de traitement endocrinien. Pour la même raison, la surrénalectomie et l'hypophysectomie sont rarement utilisées.

Les médicaments cytotoxiques les plus efficaces dans le traitement du cancer métastatique du sein sont le cyclophosphamide, et la mitomycineC. Le taux de réponse à une association de médicaments est supérieur à celui d'un seul médicament. La plupart des patientes nécessitant un traitement palliatif par une association chimiothérapique sont initialement traitées par cyclophosphamide, méthotrexate, et 5fluoro-uracile (CMF) ou cyclophosphamide, doxorubicine, et 5fluoro-uracile (CAF). Les taux de réponse aux traitement contenant de la doxorubicine sont plus élevés que ceux au CMF, et les associations contenant de la doxorubicine n'apportent qu'un petit bénéfice supplémentaire en termes de survie. Cependant, les associations contenant de la doxorubicine sont associées à une alopécie sévère et à une cardiotoxicité. L'administration de prednisone associée au CMF augmente le taux de réponse et diminue la myélosuppression et l'intoxication gastro-intestinale, mais la prednisone accroît l'incidence des infections secondaires et des phénomènes thrombo-emboliques. Aucune autre association (p. ex. une association avec le paclitaxel) n'a démontré sa supériorité au CAF. Chez les patientes réfractaires au cyclophosphamide et à la doxorubicine, la mitomycineC ou la vinblastine ont parfois un effet palliatif efficace, mais des rémissions prolongées sont rarement déclenchées.

De nouveaux médicaments et stratégies de traitement, tels que les modificateurs de la réponse biologique, doivent être précocement envisagés au cours de la maladie, avant qu'une chimiothérapie extensive n'ait été administrée, pour être bénéfiques. Les interférons, l'interleukine-2, les lymphocytes killer activés, les facteurs de nécrose tumorale, et les Ac monoclonaux, n'ont pas encore un rôle défini dans le traitement du cancer du sein. Cependant, les Ac monoclonaux contre les récepteurs du facteur de croissance HER2/neu (trastuzumab) peuvent induire une rémission chez les patientes présentant un cancer métastatique du sein et augmenter la valeur du traitement cytotoxique dans certains cas.

Les traitement par fortes doses de chimiothérapie et avec transplantation de la moelle osseuse sont à l'étude dans les cas de cancers du sein métastatiques. Certains résultats sont prometteurs, mais il n'est pas encore certain que cette approche améliore substantiellement la survie chez les femmes qui ne réagissent pas à la chimiothérapie standard.
Soins de fin de vie : une fois que le traitement agressif devient inapproprié, les soins doivent alors soulager la patiente de la douleur et de la souffrance.
Référence msd-france.com
 
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