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Cancer de l'endometre Suggérer par mail
Aux USA, le cancer de l'endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent et le 4e cancer le plus fréquent chez les femmes, après le cancer du sein, le cancer colorectal et le cancer du poumon. Environ 34 000 nouveaux cas de cancer de l'endomètre ont été diagnostiqués en 1996.
Il touche principalement les femmes après la ménopause, avec un pic d'incidence situé entre 50 et 60 ans ; < 5 % des cas apparaissent chez les femmes < 40 ans.

01Etiologie et anatomopathologie

Le cancer de l'endomètre est plus fréquent dans les pays industrialisés où l'alimentation est riche en graisses. Le facteur de risque le plus significatif est l'obésité, qui augmente le risque de 3 à 10 fois. Le cancer de l'endomètre est plus fréquent chez les femmes pour lesquelles existent des facteurs qui créent un déséquilibre oestrogénique (taux d'oestrogènes circulants élevés avec ou sans taux de progestérone bas), tel qu'un tt oestrogénique substitutif non équilibré, l'obésité, le syndrome des ovaires polykystiques, la nulliparité, la ménopause tardive, les tumeurs strogénosécrétantes, l'anovulation, ou l'oligo-ovulation. Les femmes ayant subi une radiothérapie du bassin ou ayant des antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l'ovaire ont un risque élevé de développer ce type de cancer. Un faible pourcentage de ces cas est d'origine héréditaire.

L'hyperplasie de l'endomètre précède habituellement le cancer de l'endomètre et est classé selon le grade de l'atypie cytologique. Son tt repose sur les progestatifs ou la chirurgie, selon la complexité de la lésion et le désir de la patiente d'éviter l'hystérectomie.

L'adénocarcinome de l'endomètre se dissémine de la surface de la cavité utérine vers le canal cervical ; à travers le myomètre jusqu'à la séreuse et la cavité péritonéale ; par transplantation à travers la lumière des trompes de Fallope vers l'ovaire, le ligament large et les surfaces péritonéales ; par l'intermédiaire de la circulation sanguine, entraînant des métastases à distance ; ou par l'intermédiaire de la circulation lymphatique. Plus élevé (moins différencié) est le grade de la tumeur, plus importante est la probabilité d'un envahissement myométrial, de métastases ganglionnaires pelviennes ou para-aortiques, ou de dissémination extra-utérine.

Un adénocarcinome est responsable de > 80 % des cas de cancer de l'endomètre. Les sarcomes sont responsables d'environ 5 % des tumeurs malignes globales de l'utérus et comprennent les tumeurs mixtes du mésoderme, les léiomyosarcomes et les sarcomes de l'endomètre (stroma). Les sarcomes sont plus agressifs, provoquent plus fréquemment des métastases locales, régionales et à distance et sont de plus mauvais pronostic.

02Symptomatologie et diagnostic

Plus de 90 % des patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre présentent un saignement utérin anormal (p. ex. un saignement post-ménopausique, une métrorragie pré-ménopause récidivante). Près d'un tiers des hémorragies post-ménopausiques sont dues à un cancer de l'endomètre. Chez les femmes post-ménopausiques, un écoulement vaginal peut précéder l'hémorragie pendant plusieurs semaines ou mois.

Si un test de Papanicolaou (Pap test) montre des cellules endométriales chez une femme post-ménopausée ou des cellules endométriales anormales chez une femme quel que soit son âge, une nouvelle évaluation est indiquée. Néanmoins, le Pap test ne détecte pas avec précision les tumeurs malignes de l'utérus.

Une biopsie tissulaire de l'endomètre, réalisée habituellement au cabinet du médecin, est la procédure diagnostique la plus sûre. Cette procédure a une précision de > 90 %, par rapport à la dilatation fractionnée et au curetage avec hystéroscopie, effectués en salle opératoire. Elle est utilisée lorsque les prélèvements ambulatoires n'ont pas permis le diagnostic. Une échographie transvaginale peut également être utile.

Une fois que le diagnostic histologique de cancer de l'endomètre a été posé, le bilan avant tt comprend des dosages sériques, une évaluation de la fonction hépatique, une NFS, une radiothérapie du thorax et un ECG. D'autres examens endoscopiques et rx ne sont pas nécessaires en routine. Une TDM pelvienne et abdominale peut être utile si l'on suspecte une pathologie extra-utérine ou une métastase.

03Différenciation du stade, pronostic et traitement

La différenciation du stade est basée sur une différenciation histologique (grade) de la tumeur et sur les rapports chirurgicaux, incluant l'étendue de l'envahissement, l'atteinte cervicale (localisation glandulaire comparée à l'envahissement du stroma), et les métastases extra-utérines, telles que les métastases annexielles, ganglionnaires et péritonéales. Une incision abdominale appropriée, permettant un prélèvement de liquide péritonéal pour examen cytologique, une exploration abdominale et pelvienne, et une biopsie ou une excision des lésions extra-utérines suspectes, sont réalisées. Dans les cas à haut risque, les ganglions pelviens et para-aortiques doivent faire l'objet d'une biopsie et doivent être enlevés s'ils sont suspects. Une hystérectomie totale avec curetage des ganglions pelviens et para-aortiques est indiquée si l'on suspecte une localisation cervicale.

Le pronostic dépend de l'aspect histologique et du grade de la tumeur, de l'âge de la patiente (les tumeurs observées chez les femmes plus âgées sont de plus mauvais pronostic) et de l'extension de la tumeur. Dans l'ensemble, 63 % des patientes survivent  5 ans après le tt sans présenter aucun signe de la maladie. Chez les patientes atteintes d'une tumeur de stade I, le taux de survie rapporté à 5 ans est de 70-95 % ; le taux de survie à 5 ans chez les patientes atteintes d'une tumeur de stade III ou IV est de 10-60 %.

Dans le stade I, le cancer de l'endomètre de grade 1 est habituellement localisé sans envahissement profond de myomètre ; la probabilité de métastases ganglionnaires est < 2 %. L'intervention chirurgicale peut généralement être limitée à une hystérectomie totale, avec une salpyngo-ovariectomie bilatérale et un examen cytologique du liquide péritonéal. Pour les grades 2 et 3 et pour le degré 1 avec envahissement profond du myomètre, une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique peut par ailleurs être pratiquée.

Un très faible nombre de patientes présentant un cancer de l'utérus localisé (sans métastase) fait une récidive. Une différenciation précise du stade clinique permet à 50-75 % des patientes qui présentent une tumeur de stade I de bénéficier d'une radiothérapie post-opératoire. Le cancer extrapelvien est traité, selon son site et son étendue, par une irradiation de haute énergie, une chimiothérapie, ou un tt hormonal. La plupart des patientes atteintes d'un cancer de stade IV sont traitées au mieux par chimiothérapie.

Le tt par la progestérone chez des patientes présentant un stade évolué ou une récidive a permis une régression dans 35 à 40 % des cas. Le tt par progestérone a permis aussi des régressions de métastases pulmonaires, vaginales et médiastinales. Si la réaction est favorable, le tt doit être poursuivi indéfiniment. La durée de la rémission varie, mais peut également durer 2-3 ans.

Différents agents cytotoxiques (notamment la doxorubicine et le cisplatine) sont efficaces contre les récidives d'un cancer de l'endomètre et ses métastases. La chimiothérapie mensuelle, qui combine la doxorubicine, 60 mg/m2 et le cisplatine, 75 mg/m2 IV, peut être associée à un taux global de réponse  50 %. Le paclitaxel est efficace contre ce cancer.
Référence msd-france.com
 
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