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Cancer de l'ovaire Suggérer par mail
Le cancer de l'ovaire est le second cancer gynécologique le plus fréquemment diagnostiqué associé à la plus faible mortalité ; il est la 4e principale cause de décès par cancer chez les femmes aux USA. Environ 1 femme sur 70 développe un cancer de l'ovaire et 1 sur 100 meurt de ce cancer. Le cancer de l'ovaire atteint principalement les femmes péri et post-ménopausées.

01Etiologie et pathologie

L'incidence est plus élevée dans les pays industrialisés où l'alimentation est riche en graisses. La nulliparité, la stérilité, une grossesse et une ménopause tardives constituent des facteurs de risque. L'utilisation de contraceptifs oraux diminue, en revanche, significativement le risque.

Un antécédent personnel ou familial de cancer de l'endomètre, du sein, ou du côlon augmente ce risque. Probablement moins de 5 % des cas de cancer de l'ovaire sont corrélés à l'existence d'un gène autosomique dominant, le gène BRCA. Les femmes présentant une dysgénésie gonadique de type XY sont prédisposées aux cancers ovariens (v. plus loin).

Les tumeurs de l'ovaire constituent le groupe de tumeurs le plus hétérogène du point de vue histologique. Au moins 80 % des cancers de l'ovaire ont pour origine l'épithélium coeliaque. Le type le plus fréquent est le cystadénocarcinome séreux, qui est responsable de 75 % des cas de cancer épithélial de l'ovaire. Les autres carcinomes comprennent les carcinomes muqueux, les tumeurs endométrioïdes, le carcinome à cellules transitionnelles, le carcinome de Brenner, le carcinome à cellules claires et les carcinomes non classables. Les 20 % restants sont représentés par les tumeurs issues de cellules germinales et du stroma des tubes séminifères primitifs, qui ne sont pas d'origine épithéliale et les carcinomes métastatiques de l'ovaire (plus fréquemment, sein et carcinomes de l'appareil digestif). Les tumeurs issues des cellules germinales, qui ont pour origine les cellules germinales primitives de l'ovaire, se développent chez les femmes jeunes et sont rares chez les femmes > 30 ans. Les tumeurs malignes issues des cellules germinales comprennent les germinomes, les tératomes immatures, les tumeurs des sinus endodermiques, les carcinomes embryonnaires, le choriocarcinome et les polyembryomes. Les cancers du stroma comprennent les tumeurs des cellules de la granulosa ou thèque et les tumeurs des cellules de SertoliLeydig.

Le cancer de l'ovaire se dissémine par extension directe, par envahissement péritonéale par une exfoliation des cellules vers la cavité péritonéale, par dissémination lymphatique dans les ganglions pelviens et dans la région para-aortique et, moins couramment, par voie hématogène au foie ou aux poumons.

02Symptomatologie et diagnostic

La plupart des femmes (75 %) ont un cancer de stade évolué et la majeure partie d'entre elles présentent des symptômes vagues et non-spécifiques, tels qu'une dyspepsie, une distension abdominale, une anorexie avec satiété précoce, des flatulences à l'origine de douleurs et une lombalgie. Le signe précoce le plus fréquent est une masse annexielle, qui est souvent solide, irrégulière et fixe. Une patiente peut être asymptomatique jusqu'à ce qu'on découvre une masse abdominale lors d'un examen pelvien de routine ou jusqu'à un stade évolué du cancer. Parfois, une patiente consulte pour des douleurs abdominales sévères secondaires à la torsion de la masse ovarienne. Des douleurs pelviennes, une anémie, une cachexie et une augmentation du volume abdominal due à une hypertrophie ovarienne ou à une ascite apparaissent habituellement à un stade plus tardif de la maladie. Des implants nodulaires observés à l'examen rectovaginal suggèrent une extension pelvienne du cancer.

Les effets fonctionnels des tumeurs issues des cellules germinales ou des tumeurs du stroma comprennent l'hyperthyroïdie, la féminisation et la virilisation. Cependant, des kystes fonctionnels bénins sont également fréquents chez les jeunes femmes ; une échographie vaginale ou un nouvel examen 6 semaines après le premier permettent de différencier les kystes des cancers. L'intervention chirurgicale est indiquée lorsqu'il existe une masse persistante ou suspecte ; les marqueurs tumoraux des tumeurs malignes issues des cellules germinales, incluant la sous-unité b de la gonadotrophine chorionique humaine (b-hCG), la LDH, l'a-foetoprotéine et l'Ag néoplasique 125 (Ag Bart, CA 125) doivent être dosés.

La probabilité qu'un cancer de l'ovaire soit mis en évidence par une hypertrophie ovarienne est directement proportionnelle à l'âge de la patiente. Les ovaires des femmes post-ménopausées sont petits et habituellement non palpables, mais peuvent contenir des kystes bénins, qui sont mis en évidence par échographie vaginale. Une masse pelvienne complexe chez une femme post-ménopausée, en particulier si elle est associée à une élévation de CA 125, suggère un cancer de l'ovaire. CA 125 est une glycoprotéine de surface, qui peut être mise en évidence dans 80 % des cas de cancer épithélial de l'ovaire. Néanmoins, il n'est pas spécifique du cancer de l'ovaire et, parmi les patientes préménopausées, peut être légèrement élevé en présence de diverses maladies bénignes, dont l'endométriose, la maladie inflammatoire pelvienne, la grossesse et le léiomyome utérin. D'autres tumeurs malignes et des pathologies inflammatoires du péritoine peuvent aussi être à l'origine d'une augmentation du CA 125. Une masse pelvienne et un ascite indiquent habituellement l'existence d'une tumeur maligne de l'ovaire ; néanmoins, un fibrome bénin avec ascite et hydrothorax droit sont observés dans le syndrome de Meigs. CA 125 et l'échographie pelvienne sont peu efficaces pour détecter les femmes asymptomatiques dans la population générale.

03Traitement

Différenciation du stade chirurgical (staging) : une masse annexielle bénigne peut être traitée par exérèse des kystes et ovariectomie, ou hystérectomie et salpyngo-ovariectomie bilatérale, selon l'âge de la patiente et son désir de grossesse. Si une tumeur maligne est suspectée ou confirmée, une différenciation détaillée du stade clinique est indiquée. Un nombre important de patientes atteintes apparemment d'un cancer de stade précoce présentent déjà une extension extra-ovarienne. Une différenciation précise du stade clinique améliore la précision du pronostic et permet de choisir le tt post-opératoire approprié. La différenciation du stade est basée sur des critères cliniques.

Quand une tumeur maligne est suspectée, une incision abdominale, habituellement médiane, qui permet un accès adapté à l'abdomen supérieur, doit être pratiquée. Quand le cancer apparaît limité aux organes pelviens, une exérèse de la tumeur intacte doit être réalisée en évitant la rupture. Toutes les aires péritonéales, les hémidiaphragmes et les viscères abdominaux et pelviens doivent être examinés et palpés. Un lavement du pelvis, une gouttière abdominale et des récessus diaphragmatiques doivent être obtenus et plusieurs biopsies pelviennes et péritonéales doivent être effectuées. Une omentectomie doit être pratiquée et une biopsie des ganglions pelviens et para-aortiques doit être examinée.

Une hystérectomie avec une salpyngo-ovariectomie bilatérale est habituellement indiquée. Il existe une exception, une patiente jeune présentant des lésions épithéliales bilatérales de bas grade ou une tumeur maligne non épithéliale. Dans ce cas, la fonction reproductive peut être conservée en n'excisant que l'ovaire atteint ; la différenciation du stade clinique doit être complétée pour la partie restante.

Chez les patientes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire de stade avancé, une chirurgie radicale (ablation totale de la tumeur) est conseillée pour améliorer l'efficacité des thérapies complémentaires. L'objectif est de réduire la taille de la masse tumorale de manière à ce que le diamètre max des implants restants soit < 1 cm. La chirurgie cytoréductrice comprend habituellement l'hystérectomie totale, la salpyngo-ovariectomie bilatérale, l'omentectomie et l'ablation de la tumeur quels que soient les autres sites. Une résection rectosigmoïdienne (habituellement associée à une ré-anastomose primaire), une exérèse radicale du péritoine, une résection du péritoine diaphragmatique ou une splénectomie peuvent être nécessaires. Le pronostic des patientes atteintes d'un cancer évolué dépend directement de la réussite de la chirurgie cytoréductrice.

Traitement post-opératoire : les patientes présentant un adénocarcinome épithélial de stade Ia ou B, grade 1, ne nécessitent aucun tt complémentaire. Leur pourcentage de survie à 5 ans n'est pas augmenté par l'utilisation d'un tt adjuvant. Trois à 6 cycles de chimiothérapie sont nécessaires chez les patientes présentant une tumeur de stade IA ou B, grade 2 ou 3 et les patientes présentant une tumeur de stade II. Le paclitaxel est associé au cisplatine ou au carboplatine. Le pourcentage de survie à 5 ans varie de 70-100 % chez les patientes atteintes d'un cancer de stade I selon le grade de la tumeur et de 50-70 % chez les patientes atteintes d'un cancer de stade II.

Six cycles de chimiothérapie associant paclitaxel et cisplatine sont nécessaires chez les patientes atteintes d'un cancer de stade III ou IV. La médiane de survie des patientes atteintes d'une tumeur microscopique résiduelle au début de la chimiothérapie est de 30-40 mois contre 12-20 mois chez les patientes ayant subi une chirurgie cytoréductrice partielle. Différents essais cliniques évaluent l'intérêt de la chimiothérapie intrapéritonéale ou de la chimiothérapie à fortes doses associée à une greffe de moelle osseuse. La radiothérapie est rarement utilisée.

Les cancers de l'ovaire de stade évolué récidivent en général. La réponse à la chimiothérapie peut être évaluée par le dosage du CA 125. Une laparotomie de contrôle (secondlook) peut être nécessaire après une chimiothérapie parce qu'environ 2/3 des patientes présentant une tumeur de stade III ou IV ont des lésions résiduelles, prouvées histologiquement, même après une réponse complète à la chimiothérapie. Le pourcentage de survie à 5 ans est de 5-40 %. Les patientes présentant un cancer de l'ovaire récurrent ou évolutif peuvent être traitées par le cisplatine si une réponse à cet agent cytotoxique a été observée précédemment. Les autres médicaments qui présentent un intérêt sont le topotécan, l'hexaméthylmélamine, l'iphosphamide, la doxorubicine et l'étoposide.

La majeure partie des patientes atteintes de cancers issus des cellules germinales de stade évolué ou d'une tumeur de stade précoce, mais à haut risque, peuvent être traitées par une polychimiothérapie. La bléomycine, l'étoposide et le cisplatine sont les agents cytotoxiques les plus fréquemment utilisés.
Référence msd-france.com
 
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