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Douleurs pelviennes Suggérer par mail
Les douleurs pelviennes représentent un symptôme fréquent. Elles peuvent provenir d'organes pelviens ou extrapelviens, ou être secondaires à une maladie systémique. Parfois aucune cause n'est identifiable. La douleur pelvienne peut être due à une urgence chirurgicale (p. ex. torsion d'un kyste ovarien, grossesse ectopique, rupture d'un abcès tubo-ovarien, appendicite, perforation intestinale).
La douleur pelvienne chronique (qui dure depuis  6 mois) peut nécessiter une intervention chirurgicale et peut être invalidante.

01Diagnostic

Etablir si la douleur est cyclique ou non cyclique peut aider à en déterminer la cause. Néanmoins, les troubles qui provoquent une douleur cyclique occasionnent parfois une douleur non cyclique et vice versa.
Histoire de la maladie : une anamnèse complète, comprenant le type, la localisation, l'irradiation, l'évolution dans le temps (stabilité, intensité croissante ou décroissante) et le début (circonstances et rapidité d'apparition de la douleur), peut permettre d'identifier la cause. La patiente doit être interrogée sur les facteurs qui augmentent ou soulagent la douleur et si la douleur est liée aux menstruations, au mouvement, à la miction, à la défécation, à l'activité sexuelle, au sommeil ou aux repas.
L'interrogatoire précisera les antécédents chirurgicaux et les épisodes de maladie inflammatoire pelvienne. On fera préciser à la patiente les tt de la douleur déjà effectués et leur efficacité. On détaillera les antécédents gynécologiques (âge des premières règles, régularité et longueur des cycles, durée des menstruations et quantité de sang perdu). On recherchera si la douleur a débuté avec les premières règles ou si elle est plus récente.
Examen clinique : un examen général peut être utile du point de vue diagnostique ; p. ex. une mauvaise posture et des difficultés pour marcher suggèrent une cause musculosquelettique. La palpation abdominale recherche une sensibilité ou la présence de masses. Si une zone douloureuse est identifiée, on doit demander à la patiente si cette douleur est identique à celle dont elle se plaint.
Examen pelvien : l'examen de l'orifice vaginal comprend un prélèvement avec cultures, pratiqué avec un écouvillon de coton, afin d'identifier les agents (p. ex. le Candida sp) responsables du syndrome douloureux vulvaire, y compris la vestibulite vulvaire, cause de dyspareunie. Une exploration successive à un doigt, par voie vaginale, de la vessie, de l'urètre, du col utérin, des culs-de-sac vaginaux, du rectum et des muscles releveurs peut aider à différencier une douleur pelvienne d'une douleur des muscles de la partie inférieure de l'abdomen. Une douleur vésicale et urétrale, associée à des troubles tels qu'une cystite interstitielle, peut être évoquée lors de la palpation de la partie antérieure du vagin. Il existe un spasme des muscles releveurs si la douleur est ressentie à la palpation de ces muscles derrière la paroi postérieure du vagin. L'évaluation d'une sensibilité à la mobilisation du col, au niveau des culs-de-sac vaginaux et des annexes, peut aider à différencier une maladie inflammatoire pelvienne ou une endométriose, d'adhérences.
Pendant l'examen bimanuel, sont évaluées les dimensions de l'utérus, sa sensibilité et sa mobilité. Un utérus volumineux, agrandi de manière marquée, suggère la présence de fibromes ; un utérus modérément agrandi, ramolli et symétrique suggère la présence d'une adénomyose. La fixité de l'utérus peut indiquer la présence d'adhérences ou d'une endométriose. Un nodule au niveau utérosacré (confirmé par le toucher rectal) suggère la présence d'une endométriose. Un toucher rectal doit toujours être effectué et les selles doivent être examinées à la recherche de sang occulte.
Procédures spéciales : les tests de laboratoire sont de valeur limitée dans l'évaluation des patientes présentant une douleur pelvienne. Un test plasmatique ou urinaire de grossesse doit être effectué. Chez les patientes présentant des saignements, les dosages d'Hb et de l'Hte permettent d'identifier une anémie. La mesure de la VS ou de la protéine C-réactive peut aider à identifier un processus inflammatoire ou infectieux.
L'échographie peut être une aide si l'examen clinique est difficile (p. ex. si la patiente a mal) ou si on suspecte une masse annexielle. Néanmoins, des résultats échographiques peu concluants peuvent compliquer ultérieurement le diagnostic, entraînant le recours à des examens complémentaires et/ou à une intervention chirurgicale inutile.
Une coelioscopie diagnostique est indiquée si la patiente souffre d'une douleur importante et que le diagnostic n'est pas clair, si une pathologie est suspectée d'après l'interrogatoire et l'examen clinique, ou si la patiente ne répond pas ou peu au tt médical (p. ex. les contraceptifs oraux, les AINS). La coelioscopie peut confirmer le diagnostic et fournir une documentation histologique. Elle peut aussi confirmer qu'il n'y a pas d'anomalie anatomique du pelvis ou des organes abdominaux.

02Traitement

Le tt doit s'adresser, si possible, à la cause spécifique de la douleur. Néanmoins, le tt symptomatique avec les AINS est souvent la seule possibilité. Les patientes qui répondent peu ou partiellement à un AINS peuvent avoir une bonne réponse à un autre. L'hypnose aide à améliorer une douleur pelvienne due à des causes fonctionnelles non susceptibles de tt chirurgical.
L'ablation des nerfs utérosacrés est réservée aux patientes présentant une douleur pelvienne d'origine centrale ou une dysménorrhée ne répondant pas au tt médical. Les complications à long terme sont inconnues. La névrectomie présacrée est réservée aux patientes présentant une douleur pelvienne d'origine centrale, une dysménorrhée, une dyspareunie profonde ou une douleur lombo-sacrée qui ne répondent pas au tt conservateur.
L'hystérectomie est réservée aux patientes ayant une douleur pelvienne chronique qui ne répond pas au tt médical ou chirurgical conservateur. Les patientes n'ayant pas d'affection pelvienne organique connue doivent être informées que la douleur peut persister ou même s'aggraver après l'hystérectomie.
Un bloc ou une section des nerfs peut être utile dans les tumeurs malignes inopérables mais est de peu d'utilité en présence de métastases. Un bloc nerveux peut aussi être pratiqué, après bilan, chez certaines femmes ayant un syndrome douloureux chronique sévère d'origine inconnue.

03Douleur pelvienne cyclique

Une douleur pelvienne cyclique est observée chez 30 à 50 % des femmes en âge de reproduction ; elle est assez sévère pour gêner une activité normale dans 10 à 15 % des cas. La douleur cyclique peut suggérer une cause pelvienne, mais toutes les douleurs qui se produisent pendant le cycle menstruel ne sont pas d'origine pelvienne. Elle peut être due à une affection des autres organes abdominaux, à des troubles psychosomatiques ou à des anomalies musculosquelettiques.
Le syndrome prémenstruel (SPM) peut être cause d'une sensation de pesanteur ou de pression pelvienne et d'une dorsalgie, apparaissant 7 à 10 j avant le début des menstruations et régressant après. La douleur intermenstruelle (importante douleur apparaissant à mi-cycle, due à l'ovulation) est fréquente. La rupture du follicule et l'irritation du péritoine qui en découle (par le liquide et/ou le sang provenant du follicule rompu) peuvent provoquer la douleur. La douleur, bien que parfois sévère, disparaît spontanément. Les patientes doivent être suivies. On leur prescrira des AINS.
La dysménorrhée (douleur liée au cycle menstruel) peut être primaire ou secondaire. La plupart des femmes présentent une dysménorrhée primaire au cours de leur vie. La douleur, à type de crampe ou transfixiante, est présente pendant les premiers jours de la période menstruelle. Elle peut irradier dans le dos, dans les cuisses ou en profondeur dans le pelvis. Parfois, il se produit des nausées ou des vomissements. La dysménorrhée secondaire peut être due à l'endométriose ou à une sténose cervicale ou, si elle est associée à un flux menstruel abondant, à la présence de fibromes, d'une adénomyose ou de gros polypes endométriaux. L'utilisation des agonistes de la GnRH pour traiter la dysménorrhée secondaire associée à un syndrome prémenstruel peut être une aide diagnostique, mais son utilisation à long terme (> 6 mois) requiert des précautions et l'administration contemporaine d'oestrogènes exogènes. L'association d'antidépresseurs réduit la douleur par l'intermédiaire d'un bloc nerveux périphérique et d'une stimulation centrale.
L'endométriose peut être la cause d'une douleur légère à sévère, probablement par irritation des fibres sensitives péritonéales. Dans ses phases précoces, l'endométriose entraîne une douleur cyclique, qui débute plusieurs jours avant les règles et se poursuit les premiers jours du cycle. Néanmoins, quand la maladie devient chronique, la douleur apparaît, habituellement, à des moments variables sans lien avec les menstruations.

04Douleur pelvienne non cyclique

D'origine pelvienne : une douleur pelvienne soudaine et importante associée à une masse pelvienne indique une affection sous-jacente grave. Un utérus enclavé peut être la cause d'une douleur pelvienne aiguë dans les phases précoces de la grossesse et est, habituellement, associé à une rétroversion utérine et à des adhérences pelviennes. La croissance brutale ou la dégénérescence aiguë d'un myome utérin peut aussi être la cause d'une douleur aiguë. Une grossesse ectopique se manifeste par une douleur pelvienne aiguë, des irrégularités menstruelles et une masse annexielle.
Les kystes et masses ovariens sont fréquemment asymptomatiques, mais peuvent entraîner une sensation de pression, d'endolorissement ou de pesanteur. Une douleur aiguë brutale peut indiquer une rupture, une torsion annexielle ou une hémorragie. Les hémorragies intrakystiques ou les épanchements liquidiens dans le pelvis sont des phénomènes très fréquents et entraînent une douleur importante. La rupture d'un kyste dermoïde peut être la cause d'une grave péritonite chimique. Dans le cas de la torsion d'un kyste ovarien, le pédicule peut être détordu si cela semble réalisable. Une thrombose de la veine ovarienne après une torsion prolongée nécessite l'ablation de l'ovaire intéressé, afin de prévenir une thrombo-embolie ultérieure.
Un syndrome inflammatoire aigu du pelvis (salpingite, endométrite) est, habituellement, bilatéral et est associé à une douleur abdominale basse sévère et à une sensibilité à la mobilisation du col. Fièvre, hyperleucocytose et sécrétions cervicales mucopurulentes accompagnent habituellement la douleur. Nausées et vomissements sont peu fréquents. L'abcès tubo-ovarien est une complication tardive. Sa rupture peut entraîner la réduction temporaire de la douleur, mais elle est suivie d'une douleur soudaine, grave et incessante et d'une aggravation de l'état général nécessitant un tt chirurgical.
Le syndrome de congestion pelvienne se manifeste par une douleur qui apparaît 7 à 10 j avant les menstruations. Elle est plus intense quand la femme est assise ou debout et est réduite en position allongée. On pense qu'il est dû à la congestion vasculaire ou à des varices pelviennes. Il est souvent associé à une lombalgie, à des douleurs dans les jambes, à une dyspareunie et, moins fréquemment, à des symptômes semblables à ceux du syndrome prémenstruel, tels que fatigue, variabilité de l'humeur, céphalées et ballonnement abdominal. A l'examen clinique, l'utérus est habituellement douloureux et la douleur est semblable à celle qui est ressentie pendant les rapports sexuels. La douleur répond habituellement aux AINS.
La rétroversion utérine est une cause rare de douleur pelvienne. Les symptômes comprennent une pression pelvienne et une lombalgie. Un essai couronné de succès avec un pessaire prédit une bonne réponse à la chirurgie. Peuvent être effectuées, selon le désir de la patiente d'avoir des enfants, une hystérectomie vaginale ou la suspension de l'utérus. Des adhérences dues à des antécédents chirurgicaux ou infectieux pelviens peuvent être cause de douleur. Les patientes doivent être averties du fait que l'ablation des adhérences (adhésiolyse) peut aggraver la douleur et que, même en cas de réussite chirurgicale, les adhérences peuvent se reformer et provoquer une douleur ultérieure.
La dyspareunie profonde sans anomalies intrinsèques est fréquente. Demander au partenaire de réduire la profondeur de la pénétration pendant les rapports sexuels peut apporter un soulagement. Les tumeurs malignes pelviennes sont des causes rares de douleur pelvienne.
La vulvodynie (douleur vulvaire) est une douleur sans cause apparente. Une cicatrice d'épisiotomie peut être responsable. La vestibulite doit être exclue et on doit considérer des causes psychologiques.
D'origine extrapelvienne : la douleur peut être projetée au niveau du pelvis à partir d'organes extrapelviens.
Dans une proportion allant jusqu'à 60 % des cas, la douleur pelvienne peut être attribuée à des troubles intestinaux. Puisque l'intestin et les organes pelviens partagent la même innervation viscérale, la douleur de la partie basse de l'abdomen d'origine intestinale est souvent confondue avec celle d'origine pelvienne. Il est difficile de distinguer une péritonite due à une infection pelvienne de celle due à une appendicite.
Une relation entre la douleur et les repas ou la défécation évoque la présence d'un problème intestinal. Une alternance de constipation et de diarrhée, une atténuation de la douleur après la défécation, l'urgence à aller à la selle après un repas ou l'aggravation de la douleur avec le stress indiquent un côlon irritable ou une colite spasmodique. La dyspareunie peut être liée à une colopathie fonctionnelle. Selles dures et rares, avec douleur pendant ou après l'évacuation, sensation de plénitude rectale ou sensation d'évacuation incomplète suggèrent une constipation chronique. Une douleur récidivante dans le quadrant inférieur gauche avec fièvre, en particulier chez une femme de plus de 40 ans, évoque une diverticulite. Une maladie inflammatoire intestinale, suggérée par une sensibilité rectale, et un cancer sont peu fréquents, mais doivent être exclus. Les urgences chirurgicales, comme l'appendicite, se manifestent habituellement de manière plus aiguë, mais doivent être évoquées.
Si la douleur n'augmente pas, il faut aller plus loin dans la recherche étiologique avant de débuter le tt. Une échographie pratiquée pendant l'épisode douloureux peut révéler des calculs de la vésicule biliaire ou de l'uretère. Chez des patientes sélectionnées, on pourra pratiquer une sigmoïdoscopie, une coloscopie, ou un lavement baryté.
Les symptômes typiques des problèmes des voies urinaires sont la pollakiurie, la dysurie, les brûlures mictionnelles, la fièvre, les frissons, l'hématurie et la douleur à type de colique urétérale. Parfois, l'unique constatation est une sensibilité des régions sus-pubienne ou du trigone vésical. L'analyse des urines, l'urétrocystoscopie et l'examen urodynamique sont utiles pour le diagnostic. Des difficultés à uriner après le coït indiquent un syndrome urétral (dysurie et pollakiurie sans bactériurie), avec ou sans urétrite chronique. Ce syndrome peut nécessiter une dilatation urétrale. Une fois que les symptômes sont améliorés, la femme doit aller uriner régulièrement après le coït pour réduire le risque de récidive.
La douleur qui irradie vers le bas des jambes ou qui est aggravée par le mouvement indique la présence d'un problème musculosquelettique. Une cause musculosquelettique est évoquée devant une mauvaise posture, une démarche anormale, une scoliose, le fait de se tenir debout sur un seul côté, une lordose lombaire marquée, une inégalité dans la longueur des membres inférieurs, une intervention chirurgicale préalable avec un diagnostic de pelvis normal ou un antécédent de traumatisme lombaire.
Le relâchement pelvien symptomatique (cystocèle, rectocèle ou prolapsus utérin) ou les tumeurs pelviennes peuvent entraîner une sensation de pression, de pesanteur pelvienne ou que « les organes vont sortir du vagin ». La lombalgie, plainte fréquente, est plus souvent la conséquence d'une mauvaise posture, d'un manque d'exercice, d'un traumatisme, ou d'une maladie ostéo-articulaire (p. ex. ostéoporose, hernie discale, arthrose, tumeur osseuse) que d'une affection gynécologique.
La disjonction de la symphyse pubienne est une cause rare de douleur pelvienne, plus fréquemment secondaire à une grossesse. Une histoire de douleur pubienne apparaissant pendant la marche et une douleur à la pression de l'os pubien à l'examen de l'abdomen ou du pelvis permettent le diagnostic. La patiente est traitée par le repos et, si elle n'allaite pas, avec des AINS. L'affection peut durer jusqu'à 6 mois avant d'être résolue.
Des points douloureux de la paroi abdominale peuvent entraîner une douleur pelvienne et peuvent être identifiés par l'examen clinique de l'abdomen, au niveau des bords latéraux du muscle grand droit de l'abdomen. Dans les points douloureux, on peut injecter un anesthésique local (£ 10 ml de bupivacaïne à 0,25 %), ce qui entraîne une résolution totale de la douleur. Si l'injection n'est pas effectuée juste au niveau des points douloureux, elle peut être moins efficace, mais elle peut cependant réduire la douleur, relâcher le spasme musculaire et diminuer la douleur à la palpation du muscle grand droit de l'abdomen. La kinésithérapie, les AINS, les myorelaxants et l'application de chaleur sont utiles en tt d'appoint.
Les examens de laboratoire sont nécessaires pour exclure des causes organiques à la douleur. La somatisation est une affection psychogène fréquente chez les patientes ayant une douleur pelvienne chronique. Les problèmes émotionnels peuvent se manifester par des troubles physiques. Souvent la patiente a de nombreuses plaintes pour lesquelles aucune cause organique ne peut être identifiée. Une consultation psychiatrique est recommandée.

Les victimes de sévices physiques ou sexuels dans l'enfance ou à l'âge adulte peuvent se présenter avec une douleur pelvienne chronique. Ces patientes sont à haut risque d'autres maladies psychologiques ou psychiatriques. L'interrogatoire doit être empreint de compassion, mais il faut demander à la patiente si elle a subi des attouchements contre sa volonté, dans l'enfance ou à l'âge adulte. Il peut être utile de l'adresser, pour avis et pour participation, à un groupe de soutien psychologique.
Référence msd-france.com
 
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