La médecine

Endométriose Suggérer par mail
Maladie bénigne dans laquelle du tissu endométrial fonctionnel est présent hors de la cavité utérine. L'endométriose est habituellement limitée aux zones péritonéales ou séreuses des organes intra-abdominaux, fréquemment les ovaires, le ligament large postérieur, le cul-de-sac postérieur, et les ligaments utérosacrés.

Les sites moins fréquents comprennent les séreuses de l'intestin grêle et du côlon, des uretères, de la vessie, du vagin, des cicatrices chirurgicales, de la cavité pleurale, et du péricarde.

01Etiologie et épidémiologie

L'hypothèse la plus largement acceptée est que les cellules endométriales sont transportées à partir de la cavité utérine pour s'implanter dans des sièges ectopiques. Un flux rétrograde de tissu menstruel à travers les trompes de Fallope pourrait provoquer une endométriose intra-abdominale ; les systèmes lymphatique ou circulatoire pourraient transporter les cellules endométriales à distance de la porte d'entrée de la bactérie (p. ex. la cavité pleurale). Une autre hypothèse est la transformation de l'épithélium coelomique en glandes semblables aux glandes endométriales (p. ex. une métaplasie coelomique).

L'incidence de l'endométriose est plus élevée (de 6 %) chez les personnes apparentées de premier degré de femmes atteintes d'endométriose par rapport à la population générale, ce qui suggère que l'hérédité puisse être un facteur causal. L'incidence est aussi plus élevée chez les femmes dont la première grossesse a été tardive, qui sont d'origine asiatique, ou qui présentent des anomalies du canal de Müller.

Bien que l'incidence rapportée varie, l'endométriose est fréquemment retrouvée chez 10 à 15 % des femmes âgées de 25 à 44 ans qui ont des règles. Cela se vérifie aussi parmi les adolescentes. La fréquence de l'endométriose chez les femmes stériles est estimée entre 25 et 50 %. Chez les patientes atteintes d'endométriose grave et de distorsion de l'anatomie normale du pelvis, l'incidence de la stérilité est élevée du fait des anomalies de capture de l'ovule et des mécanismes tubaires de transport. Néanmoins, certaines patientes présentant une endométriose modérée et aucune anomalie pelvienne sont aussi stériles. Ces patientes peuvent présenter une incidence accrue d'anomalies de la phase lutéale, de syndrome du follicule ovarien lutéinisant non rompu (Luf syndrome), de production de prostaglandines péritonéales et d'activité des macrophages péritonéaux, ou d'endomètre non-réceptif, qui peut expliquer leur fertilité diminuée.

02Symptomatologie

Les manifestations cliniques sont une douleur pelvienne, une masse pelvienne, des dysménorrhées et une stérilité. Certaines femmes atteintes d'endométriose sévère sont asymptomatiques, tandis que d'autres ayant une maladie minimale peuvent avoir des douleurs invalidantes. Une dyspareunie et des douleurs sus-pubiennes peuvent être présentes, avant ou pendant les règles, en particulier après de nombreuses années de règles indolores. Une telle dysménorrhée est un indice diagnostique important. Les lésions du côlon ou de la vessie peuvent provoquer une défécation douloureuse, une distension abdominale, des rectorragies pendant les règles, ou une douleur sus-pubienne accompagnant la miction. Les implants endométriosiques sur l'ovaire ou sur les annexes peuvent former un endométriome (une masse endométriosique kystique > 2 à 3 cm localisée sur un ovaire) ou des adhérences annexielles, donnant naissance à une masse pelvienne. Parfois, la rupture ou l'écoulement d'un endométriome peut accompagner une douleur abdominale aiguë.

L'examen pelvien peut être normal ou, rarement, il peut mettre en évidence des lésions visibles au niveau de la vulve ou du col, dans le vagin, au niveau de l'ombilic, et sur les cicatrices chirurgicales. On peut rencontrer un utérus rétroversé et fixé, des ovaires hypertrophiés, ou un nodule utérosacré.

03Diagnostic

Le diagnostic est suspecté d'après les symptômes ou les signes physiques mais il ne peut être établi que suite à la visualisation des lésions, habituellement par endoscopie pelvienne avec biopsie. Le diagnostic peut aussi être établi par une biopsie lors d'une laparotomie ou d'une sigmoïdoscopie ou cystoscopie. A l'examen microscopique, les implantations endométriosiques consistent en des glandes et un stroma endométriaux, identiques à l'endomètre intra-utérin (la plupart des implants peuvent saigner pendant les règles). Par définition, le diagnostic d'endométriose nécessite la présence de glandes et de stroma. Ces tissus contiennent des récepteurs oestrogéniques et progestéroniques qui permettent leur croissance et la différenciation en réponse aux modifications des taux des hormones surrénaliennes pendant le cycle menstruel. Ainsi, l'aspect macroscopique (p. ex. clair, rouge, brun, noir) et la taille de ces implants varie. Le saignement des lésions péritonéales peut initier un processus inflammatoire suivi de dépôts de fibrine et de la formation d'adhérences, qui conduit finalement à une distorsion des surfaces pelviennes et de l'anatomie pelvienne normale. D'autres procédures diagnostiques (p. ex. l'échographie, le lavement baryté, l'UIV, la TDM ou l'IRM) peuvent être utiles pour mettre en évidence l'extension de la maladie et surveiller son évolution mais elles ne sont pas spécifiques ou utiles au diagnostic. Les marqueurs sériques de l'endométriose (p. ex. CA 125 et les taux des Ac anti-endométriaux) peuvent aider le médecin à la surveillance de la maladie mais nécessitent une évaluation ultérieure. Des investigations sur la stérilité peuvent être nécessaires.

La classification par stades de la maladie aide le médecin à établir une stratégie thérapeutique et à évaluer la réponse au tt. Les critères révisés de classification par stades de l'American Fertility Society sont basés sur la localisation des implantations, la présence d'endométriose superficielle ou profonde et la présence d'adhérences vélamenteuses ou denses. L'endométriose peut être classifiée en grade I (minime), II (légère), III (modérée), ou IV. Un autre système de classification est basé principalement sur la douleur pelvienne. Néanmoins, dans l'évaluation de l'endométriose, la variabilité inter et intra-observatrice est élevée et une méthode plus pragmatique qui permette de différencier le stade de la maladie est actuellement recherchée.

04Traitement

Le tt doit être individualisé selon l'âge de la patiente, les symptômes, le désir de grossesse et l'extension de la maladie. Les modalités de tt consistent en une inhibition médicale de la fonction ovarienne pour stopper la croissance et l'activité des implantations endométriosiques, en une résection chirurgicale conservatrice d'un max de tissu endométriosique possible, en une association de ces 2 tt, et une hystérectomie abdominale totale, habituellement avec résection salpyngo-ovarienne bilatérale.

Les médicaments inhibant la fonction ovarienne et la croissance du tissu endométrial sont énumérés dans le Tab. 239-2. Les contraceptifs oraux sont utilisés fréquemment en continu. D'autres médicaments (p. ex. agonistes gonadotropin releasing hormone [GnRH]), qui produisent un état d'hypostrogénémie relative et réversible, sont actuellement disponibles. Néanmoins, les tt par les agonistes de la GnRH sont limités à £ 6 mois parce que leur utilisation prolongée est associée à une perte de tissu osseux. Le danazol, une antigonadotropine, inhibe l'ovulation, mais a des effets secondaires androgéniques significatifs qui en limitent l'intérêt. Les contraceptifs oraux administrés en continu ou de manière cyclique après le tt médical par danazol ou par les agonistes GnRH peuvent ralentir l'évolution de la maladie et sont justifiés chez les femmes désirant retarder une grossesse. Les taux de grossesse après tt médical sont de 40 à 60 %. L'influence bénéfique du tt d'une endométriose légère ou minime sur les taux de fertilité est discutée. Le tt médical ou la chirurgie conservatrice ne guérissent pas l'endométriose, et une récidive est observée chez la plupart des patientes, une fois le tt arrêté. Seule la suppression totale de la fonction ovarienne peut empêcher la récidive de l'endométriose.

Les cas modérés à sévères sont traités le plus efficacement par l'excision du plus grand nombre possible d'implants, tout en préservant le potentiel de reproduction. Les indications de la chirurgie comprennent la présence d'endométriomes, d'adhérences pelviennes significatives, d'obstruction des trompes de Fallope, et de douleur pelvienne résistante et invalidante non améliorée par le tt médical. On doit essayer d'empêcher la formation d'adhérences pendant la chirurgie par l'utilisation de techniques microchirurgicales. Pendant la laparoscopie, il est possible d'électrocoaguler les lésions péritonéales ou ovariennes ou de les vaporiser ou de les exciser au laser à CO2, argon, ou YAG (neodymium:yttrium-aluminum-garnet). Les taux de grossesse après ce tt sont inversement proportionnels à la gravité de l'endométriose et vont de 40 à 70 %. Si l'exérèse des lésions est incomplète, un tt suppresseur complémentaire par contraceptifs oraux ou par agonistes de la GnRH peut améliorer la fertilité. Chez les patientes présentant une douleur sus-pubienne, la résection coelioscopique des ligaments utérosacrés par l'électrochirurgie ou le tt par laser peut diminuer l'intensité de la douleur.

La chirurgie radicale do it être réservée aux patientes ayant une douleur pelvienne non améliorable qui ne désirent plus de grossesse. A la suite de l'hystérectomie et de la salpyngo-ovariectomie, un tt oestrogénique de substitution peut être commencé après l'intervention chirurgicale ou être retardé de 4 à 6 mois si des lésions importantes sont laissées in situ ; un tt médical associé peut être nécessaire pendant cet intervalle. Le tt progestatif en continu (p. ex. l'acétate de médroxy-progestérone, 2,5 mg/j per os) doit être administré conjointement au tt oestrogénique parce que le tissu résiduel peut croître et une hyperplasie ou des tumeurs malignes peuvent être observées si les oestrogènes sont administrés seuls. Chez les patientes plus jeunes, on doit tenir compte de la préservation de la fonction ovarienne, même si une récidive de l'endométriose est possible.
Référence msd-france.com
 
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