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Hémorragies génitales anormales Suggérer par mail
Des règles de durée excessive (ménorragie) ou de quantité excessive (ménorragie, hyperménorrhée), ou les 2 ; des règles trop fréquentes (polyménorrhée) ; des hémorragies non menstruelles ou intermenstruelles (métrorragie) ; ou des hémorragies post-ménopausiques, (toute hémorragie survenant 6 mois après les dernières menstruations normales à la ménopause).
Une hémorragie génitale anormale est due à une cause organique chez environ 25 % des patientes ; dans les autres cas, elle est liée à une anomalie fonctionnelle de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien (métrorragie fonctionnelle). L'âge des patientes représente le facteur principal ; les causes organiques, en particulier les cancers gynécologiques, deviennent plus fréquentes quand l'âge augmente. Les méno-métrorragies fonctionnelles (v. plus loin) sont la cause la plus fréquente de saignement utérin anormal.

Petite enfance et enfance : les nouveau-nés de sexe féminin peuvent présenter pendant quelques jours des petits saignements, qui sont secondaires à la stimulation in utero de l'endomètre par les strogènes sécrétés par le placenta. Tout autre saignement génital est rare pendant l'enfance et impose un bilan. Les causes les plus communes sont les lésions traumatiques accidentelles au niveau de la vulve et du vagin. Des vaginites (souvent dues à la présence d'un corps étranger), des prolapsus du méat urétral et des tumeurs des voies génitales peuvent aussi provoquer des hémorragies. Habituellement, les tumeurs de l'ovaire ne provoquent pas d'hémorragies, sauf si elles sont endocriniennes. La puberté précoce doit toujours être envisagée dans les hémorragies pendant l'enfance, et elle peut être identifiée par le développement des caractères sexuels secondaires. La cause des hémorragies est inconnue dans la plupart des cas, mais elle peut être due à un médicament, à des lésions du SNC, à une hypothyroïdie ou à une tumeur de l'ovaire ou des surrénales.

Dans > 80 % des cas d'adénoses vaginales et d'adénocarcinome à cellules claires du vagin et du col, les hémorragies et les pertes vaginales sont les premiers symptômes. Ces lésions ont été liées à l'exposition in utero au diéthylstilbestrol ; leur diagnostic repose sur le frottis cytologique et la biopsie dirigée sous colposcopie des zones suspectes. En l'absence de tumeur maligne, aucun tt ne s'impose et les patientes doivent être surveillées régulièrement.

Age de la procréation : les affections hématologiques primaires ou secondaires avec troubles de la coagulation, peuvent provoquer des hémorragies anormales tout au long de la vie génitale active. Une évaluation hématologique est indiquée chez les adolescentes et toute autre femme ayant des antécédents de troubles de la coagulation. Par exemple, les hémorragies utérines fonctionnelles sont souvent révélatrices de la maladie de von Willebrand chez la femme.

Les complications de la grossesse sont les causes les plus fréquentes d'hémorragie anormale chez la femme en âge de procréer. Des hémorragies qui surviennent chez des patientes présentant des hémorragies utérines, des signes de début de grossesse ou dont la grossesse est confirmée, correspondent dans près de la moitié des cas à une fausse couche. Les diagnostics différentiels les plus importants sont la grossesse ectopique et la maladie trophoblastique gestationnelle. Endométrite et rétention placentaire infectée provoquent habituellement des hémorragies peu de temps après l'accouchement ou l'avortement, mais elles peuvent aussi survenir  2 semaines après.

Les hémorragies vulvaires en période reproductive sont presque toujours d'origine traumatique. Les lésions vaginales qui entraînent des saignements sont l'adénose vaginale et le cancer. Les vaginites sont plus souvent hémorragiques pendant l'enfance et chez les femmes ménopausées, car leur muqueuse vaginale est plus fine, mais des saignements peuvent être observés dans les cas sévères chez les femmes en âge de procréer. Le tissu granulomateux qui se forme après une intervention chirurgicale (en particulier après une hystérectomie) peut aussi être à l'origine de pertes de sang. Une biopsie peut être nécessaire pour éliminer une tumeur maligne. La cautérisation au nitrate d'argent ou la cryothérapie sont suffisantes pour stopper les hémorragies dans la plupart des cas, mais la résection chirurgicale peut être indiquée pour des lésions de grande taille.

Les lésions cervicales qui entraînent des saignements sont le cancer du col, les lésions cervicales bénignes, les cervicites (rarement cause de saignement, sauf en cas d'association à un ectropion cervical, mais pouvant donner des pertes vaginales teintées de sang), les polypes cervicaux ou endométriaux (qui provoquent des métrorragies post-coïtales), les myomes sous-muqueux (qui entraînent saignement intermenstruel, métrorragie ou polyménorrhée) et les condylomes acuminés du col.

L'adénomyose (envahissement bénin du myomètre par l'endomètre) est une affection qui ne devient symptomatique que chez un faible pourcentage de patientes, en général tardivement dans la vie reproductive. Ménorragies et saignements intermenstruels représentent les signes fonctionnels les plus fréquents ; elles sont suivies de douleurs pelviennes non spécifiques et de pesanteurs vésicales et rectales. Lors de l'examen pelvien, l'utérus peut être senti plus volumineux, globulaire, et souvent plus mou qu'un utérus normal, et des fibromes (léiomyomes) peuvent y être associés. Une IRM aide à faire le diagnostic avant intervention chirurgicale. L'hystérectomie apaise les symptômes chez toutes les patientes si le diagnostic est exact. Les stéroïdes contraceptifs et les agonistes de la GnRH ne sont pas très efficaces.

Les fibromes sont présents dans l'utérus de près de 40 % des femmes à l'âge de 40 ans ; dans quelques cas seulement existent des symptômes qui imposent un tt. Ils peuvent entraîner toutes sortes de saignements anormaux. Les kystes ovariens fonctionnels sont relativement fréquents et dans > 50 % des cas, sont associés à une forme d'irrégularité menstruelle variant de l'aménorrhée aux ménorragies. Chez les femmes jeunes, les masses annexielles kystiques peuvent disparaître spontanément. Les masses annexielles de diamètre > 5 cm qui persistent pendant plus d'un mois doivent être explorées chirurgicalement pour exclure une tumeur maligne. Toutes les tumeurs de l'ovaire peuvent provoquer des hémorragies utérines, mais elles ne sont fréquentes qu'au cours de néoplasmes endocrinologiquement actifs.

Les affections thyroïdiennes peuvent aussi être associées à des irrégularités menstruelles. Des oligoménorrhées et aménorrhées sont plus souvent observées, mais des ménorragies sont possibles. Post-ménopause : une tumeur gynécologique maligne doit être recherchée chez toute femme ménopausée qui présente une hémorragie génitale. Les affections bénignes les plus fréquentes associées à des hémorragies post-ménopausiques sont : l'atrophie vaginale, un endomètre atrophique, des polypes endométriaux, une hyperplasie endométriale. La cause du saignement dans l'atrophie de l'endomètre n'est pas claire. Le curetage diagnostique suffit au tt des polypes de l'endomètre, mais les patientes doivent être surveillées pour dépister une éventuelle récidive. L'hyperplasie de l'endomètre doit, habituellement, être traitée par un progestatif ou par hystérectomie.
Référence msd-france.com
 
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