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Infections vulvovaginales Suggérer par mail
Les infections vulvovaginales intéressent principalement la muqueuse vaginale et secondairement la vulve. Les infections vaginales courantes sont traitées plus loin. Les infections vaginales moins courantes sont dues à certaines bactéries telles que N. gonorrhae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, streptocoques, E. coli, et staphylocoques ; à des corps étrangers ; et à certains virus (p. ex. l'Herpes simplex) ;
A des fistules ; à une irradiation ; et à des cancers du tractus génital. Un écoulement aqueux, surtout s'il est teinté de sang, évoque une tumeur maligne. Les autres causes non infectieuses de saignement comprennent les polypes cervicaux (après le coït) et l'atrophie vaginale (typiquement après la ménopause).

01Vaginose bactérienne

La vaginose bactérienne représente 60 % de toutes les infections vulvovaginales. La concentration de germes pathogènes anaérobies (Bacteroïdes sp, Peptostreptococcus sp, Gardnerella vaginalis, et G. mobiluncus) est augmentée de 10 à 100 fois. Les facteurs de risque de développement de cette infection sont la présence de MST, de nombreux partenaires sexuels et le port d'un dispositif intra-utérin (DIU).
  • Symptomatologie et diagnostic

Les pertes vaginales nauséabondes sont le symptôme le plus fréquemment rapporté ; prurit et irritation sont fréquents. L'odeur d'amine (de poisson) devient souvent plus forte quand les pertes sont plus alcalines, après le coït et les menstruations. Rougeur et oedème sont rares.

Le diagnostic est fait pendant l'examen du pelvis. Le médecin inspecte le vagin, mesure le pH et, utilisant un spéculum lubrifié avec de l'eau, fait un prélèvement avec un écouvillon de coton. Les premiers éléments du diagnostic sont des pertes grisâtres et homogènes et un pH > 4,5. On prépare des lames mouillées avec une solution physiologique et avec une solution de potasse : l'échantillon prélevé est partagé entre 2 lames et dilué avec du chlorure de sodium à 0,9 % sur une lame et avec de l'hydroxyde de potassium sur l'autre ; on cherchera, sur ce dernier échantillon, à déceler une odeur de poisson (test à la potasse). A l'examen microscopique, la présence de cluecells (bactéries adhérentes aux cellules épithéliales masquant les limites cellulaires) suggère une vaginose. La présence de 3 des 4 critères (pertes grisâtres, pH > 4,5, odeur de poisson) fait le diagnostic. La présence de GB sur les lames suggère une infection concomitante, en particulier à gonocoque ou à chlamydia, et nécessite une mise en culture. Un prélèvement vaginal, avec cultures, n'est pas conseillé en routine car 50 à 60 % des femmes sont porteuses de germes G. vaginalis et sont asymptomatiques.
  • Traitement

Le métronidazole per os, 250 mg 3 fois/j ou 500 mg 2 fois/j, pendant 7 j, est efficace et a été le tt de référence pendant des années. Néanmoins, le gel vaginal de métronidazole à 0,75 %, appliqué tous les jours pendant 5 j, ou la crème vaginale de clindamycine à 2 % appliquée tous les jours pendant 7 j ont moins d'effets secondaires systémiques et la même efficacité. Les femmes qui utilisent la crème à la clindamycine ne peuvent pas utiliser de produits en latex (c.-à-d. des préservatifs ou un diaphragme) pour la contraception parce que le médicament affaiblit le latex, augmentant les risques de grossesse. Le tt des partenaires sexuels n'est pas recommandé par les Centers for Disease Control and Prevention.

Bien que la vaginose soit habituellement considérée comme une infection sans conséquences, elle est de plus en plus fréquemment associée à une maladie pelvienne inflammatoire, à une endométrite post-abortive, à une infection du fond vaginal après hystérectomie, à une chorioamniotite, à une endométrite du post-partum, à une rupture prématurée des membranes, au travail prématuré et à l'accouchement prématuré. Un tt préventif pré-opératoire réduit l'incidence de l'endométrite post-abortive. Il n'a pas été montré que le tt au cours de la grossesse améliorait le pronostic de la grossesse.

02Vaginite à Candida

Les infections à champignons ou à levures représentent 30 à 35 % des infections vaginales ; la majeure partie de celles-ci sont dues au Candida albicans. Les levures colonisent 15 à 20 % des femmes non enceintes et 20 à 40 % des femmes enceintes. Les candidoses sont plus fréquentes chez les femmes diabétiques, celles qui portent un DIU, qui ont utilisé récemment un antibiotique (p. ex. des tétracyclines en tt de l'acné), qui utilisent régulièrement des corticostéroïdes ou chez celles ayant une immunodéficience.
  • Symptomatologie et diagnostic

Les symptômes typiques associent prurit vaginal, avec ou sans prurit vulvaire, brûlure ou irritation (qui peuvent s'aggraver avec les rapports sexuels), et pertes vaginales épaisses, blanches (semblables à du lait caillé), adhérentes aux parois vaginales. Les symptômes sont habituellement aggravés pendant la semaine qui précède les règles. Erythème, oedème et excoriations sont fréquents. Le pH est < 4,5 et on peut observer sur lame, avec une préparation d'hydroxyde de potassium en particulier, les bourgeonnements de levures, les pseudofilaments ou les filaments mycéliens. Les cultures ne sont pas effectuées en examen de routine. Quand les symptômes persistent ou s'aggravent pendant le tt topique, on doit évoquer une hypersensibilité aux antifongiques.
  • Traitement

Les médicaments par voie orale ou locale sont très efficaces. Les nouveaux schémas thérapeutiques monodosés augmentent la compliance au tt. Le miconazole et le clotrimazole sont disponibles. Des épisodes infectieux récidivant fréquemment nécessitent un tt médicamenteux par voie orale (fluconazole ou kétoconazole).

03Vaginite à trichomonas

La vaginite due au Trichomonas vaginalis, une MST, représente environ 5-10 % des infections vaginales. Environ 50 % des femmes qui sont infectées par ce micro-organisme sont asymptomatiques. Les troubles les plus fréquents sont une sécrétion vaginale importante (qui peut être mousseuse, vert jaunâtre et alcaline), une dysurie et une dyspareunie. Un érythème vaginal est également observé. Les symptômes apparaissent souvent après les règles. La sécrétion peut avoir une odeur de poisson à cause de la coexistence d'organismes anaérobies. L'inflammation aiguë peut être à l'origine d'un aspect rouge fraise du col et du vagin. Des protozoaires mobiles et flagellés sont observés à l'examen microscopique des sécrétions vaginales.
  • Traitement

On peut utiliser le métronidazole, soit 500 mg 2 fois/j pendant 7 j, soit une seule dose de 2 g per os. Les effets secondaires comprennent une nausée et un goût métallique ; une nausée sévère accompagnée de vomissements est plus communément observée après une dose unique. Les partenaires sexuels du patient doivent également être traités.

04Ulcérations génitales causées par Herpes simplex

Le virus Herpes simplex (HSV) est responsable d'ulcérations génitales et un diagnostic différentiel avec la syphilis et le chancre mou est nécessaire. La majeure partie des infections génitales causées par HSV sont dues au type 2. La cause de l'infection est plus fréquemment un rapport sexuel avec une personne infectée par le virus. La période d'incubation est de 5-7 j, après lesquels apparaissent de petites vésicules. Au cours de l'infection initiale, le HSV remonte le long des nerfs périphériques jusqu'au plexus sacré, où il reste à l'état latent. L'infection initiale est habituellement associée à des malaises, à une lymphadénopathie régionale et à une fièvre, qui disparaissent en 1 semaine. Les lésions sont extrêmement douloureuses et guérissent en 21 j environ. Les infections récurrentes, qui tendent à être moins sévères et localisées, sont précédées d'un prodrome reposant sur l'apparition de paresthésies ou de fourmillements au niveau des lésions. La diffusion virale à partir des lésions récurrentes dure 4 j et les lésions guérissent en 10 j environ.
  • Traitement

Les tt antiviraux raccourcissent d'un jour la durée de la diffusion virale. Le tt de l'infection initiale repose habituellement sur l'utilisation d'aciclovir, 200 mg per os 5 fois/j pendant 10 j. Les récidives peuvent être traitées par 200 mg 5 fois/j, 400 mg 3 fois/j, ou 800 mg 2 fois/j. Les nouveaux antiviraux oraux utilisés dans le tt des infections récurrentes comprennent le famciclovir, 125 mg 2 fois/j pendant 5 j et le valaciclovir, 500 mg 2 fois/j pendant 5 j. Environ 70 % des femmes auront une récidive au cours de l'année qui suit la primo-infection. Un tt immunosuppresseur prolongé par aciclovir, 400 mg 2 fois/j pendant 1 an (après lequel il est arrêté pour estimer les récurrences) doit être envisagé chez les femmes présentant de multiples récidives.

05Papillomavirus humain Végétations vénériennes

(V. aussi Condylomes genitaux) Les végétations vénériennes sont les plus fréquentes MST d'origine virale. L'incidence des infections à papillomavirus humains (HPV) est de 6 % chez les femmes entre 20 et 34 ans. Les principaux sous-types de HPV infectant l'épithélium vulvaire comprennent les types 6 et 11. Les types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 41, 42, 43, 44, 51, 52 et 56 sont moins fréquemment impliqués dans les infections vulvaires, mais sont à l'origine de la dysplasie cervicale et du cancer invasif du col, dans lesquels ils jouent un rôle pathogénique. De nombreuses patientes infectées par HPV présentent également d'autres maladies sexuellement transmissibles.
  • Traitement

Le tt des végétations dépend du site et de leur étendue. Les médicaments que la patiente utilise ellemême localement comprennent l'imiquimod à 5 %, appliqué 3 fois/semaine jusqu'à disparition des végétations pendant 16 semaines max (en cas de récurrence, le tt peut être répété pendant 16 autres semaines) et le podofilox à 0,5 % appliqué 2 fois/j pendant 3 j avec une interruption de 4 j avant une nouvelle application (cette séquence peut être répétée 3 autres fois). L'acide trichloracétique à 75-90 % peut être appliqué chaque semaine par un praticien. Si aucun résultat n'est observé après 6 applications, la cryothérapie, l'électrocoagulation ou le laser peuvent être utilisés. Ces options nécessitent une anesthésie. Une biopsie doit être réalisée si un résultat tarde à être constaté. Un frottis coloré au Papanicolaou doit être effectué pour exclure une dysplasie cervicale. Les végétations récidivent chez 65 % des patientes.
Référence msd-france.com
 
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