La médecine

Infections et autres maladies inflammatoires qui intéressent la muqueuse vaginale et parfois la vulve, et qui, habituellement, provoquent des pertes vaginales. Quand on cherche à établir l'étiologie de symptômes vaginaux ou vulvaires, on doit prendre en considération l'âge de la patiente.

Chez les nouveau-nés, des pertes vulvovaginales, glaireuses et stériles peuvent être secondaires au transfert d'oestrogènes maternels avant la naissance ; les pertes disparaissent 2 semaines environ après la naissance. Une petite hémorragie peut être observée à la suite de ce sevrage en oestrogènes.

Chez la petite fille, la vulvite est due fréquemment à une infection à Escherichia coli ; les streptocoques, les staphylocoques et les différentes espèces de Candida sont des causes moins fréquentes. Dans quelques cas, des oxyures peuvent être responsables d'infections. La présence de Neisseria gonorrhae dans les cultures confirme un abus sexuel. Les savons ou bains moussants peuvent être irritants. L'existence de leucorrhées, surtout si elles sont hémorragiques, doit faire rechercher un corps étranger. Une mauvaise hygiène et des attouchements avec les doigts, pratique commune chez les petites filles de 2 à 6 ans, contribuent à provoquer des infections. Des pertes physiologiques normales peuvent apparaître ou augmenter quand la petite fille se rapproche des premières règles, du fait de l'augmentation de la production d'oestrogènes.

Chez les femmes en âge de procréer, une perte physiologique normale peut être prise par erreur pour un signe d'infection. La perte est habituellement blanc laiteuse ou glaireuse, se présentant comme un transsudat épithélial venant du col ou du vagin. Les lactobacilles et les corynebactéries sont souvent présents. La colonisation du vagin par Lactobacillus maintient le pH à la normale (3,8 à 4,2), prévenant la croissance excessive de bactéries et levures. Le sang menstruel, certaines infections ou le sperme rendent souvent le pH vaginal alcalin.

Les sprays d'hygiène ou les parfums, les serviettes hygiéniques, les lessives, les décolorants, les adoucissants, les teintures, les fibres synthétiques, les sels de bain et le papier hygiénique peuvent provoquer des irritations vulvaires. Les sous-vêtements trop serrés non aérés, ainsi qu'une mauvaise hygiène peuvent favoriser la multiplication bactérienne et fongique. Dans quelques cas, la sensibilité aux spermicides, à des lubrifiants vaginaux, à des crèmes ou au latex d'un diaphragme ou d'un préservatif provoque parfois des irritations qui peuvent être confondues avec une infection. En outre, des douches vaginales fréquentes avec des substances irritantes (p. ex. polyvidone iodée) peuvent entraîner la croissance excessive d'agents pathogènes intra-vaginaux et, par la suite, une infection.

Pendant les années de vie génitale active, les vulvites sont souvent secondaires à une infection vaginale, alors que les femmes aux périodes pré-pubertaire et post-ménopausique ont des vulvites habituellement isolées. Le diagnostic différentiel des vulvites comprend les anomalies épithéliales, les tumeurs, les vulvites allergiques et les dermatoses.

Après la ménopause (naturelle ou après ovariectomie, irradiation pelvienne ou chimiothérapie), le déficit oestrogénique entraîne une réduction de l'épaisseur de la muqueuse vaginale. En conséquence, la muqueuse vaginale est plus vulnérable au traumatisme et à l'infection. Parfois, l'amincissement de la muqueuse provoque une irritation sans infection (vaginite atrophique). Les pertes sont insuffisantes et alcalines. Les candidoses se produisent rarement chez les femmes ménopausées non diabétiques, à moins qu'elles ne prennent un tt hormonal substitutif. Néanmoins, les infections dues à Candida glabrata sont fréquentes chez les femmes qui prennent un tt hormonal substitutif ou du tamoxifène. La vaginose bactérienne est moins fréquente, excepté chez les femmes confinées au lit (p. ex. celles qui sont en maison de repos). Les corps étrangers, tels que les pessaires oubliés, peuvent également être la cause de pertes.

On doit recueillir une anamnèse complète, comprenant les symptômes ainsi que la couleur, la consistance, l'odeur et la durée des pertes. Un examen clinique complet doit être effectué. La patiente doit préciser si les pertes vaginales sont liées aux règles ; si elles sont récidivantes ; comment elles ont répondu à un tt antérieur ; si elles sont associées à des brûlures, à une douleur ou à une lésion vulvaire ; et quel est l'aspect le plus gênant. L'historique concernant la vie sexuelle doit être noté : utilisation de contraceptifs et antécédents de maladies sexuellement transmissibles [MST]. L'interrogatoire recherchera également des sécrétions urétrales, un prurit, une irritation post-coïtale et une infection vaginale ainsi que, chez le partenaire, des lésions du pénis et des tt anti-infectieux. Elle doit aussi préciser les produits hygiéniques qu'elle utilise, rapporter un changement récent des produits de lessive ou un prurit pubien dans l'entourage immédiat, qui sont des facteurs non négligeables pour le diagnostic.

L'examen clinique général est suivi d'un examen pelvien avec la vulve comme point de départ. Rougeur, oedème, excoriations et lésions anormales impliquent la nécessité d'une évaluation ultérieure. Les lésions vulvaires suspectes doivent être biopsiées. Le test au bleu de toluidine (qui aide à choisir la zone où effectuer la biopsie) a un taux élevé de faux positifs et de fauxnégatifs. C'est pourquoi, il a été presque entièrement remplacé par la colposcopie des zones atteintes. Le médecin doit rechercher la présence de ganglions augmentés de volume, effectuer des recherches virales par culture au niveau des ulcérations et noter d'éventuelles sécrétions venant de l'urètre ou des glandes de Bartholin. On recherchera, chez l'enfant, la présence de corps étrangers et d'oxyures. S'il existe des pertes, on pratiquera un prélèvement au niveau de la fourchette pour mise en culture.

02Traitement

Il est nécessaire d'enseigner aux jeunes filles prépubères l'hygiène périnéale (p. ex. se nettoyer d'avant en arrière après la défécation et la miction). Pour le tt des petites filles atteintes d'une infection par oxyures. En cas de coalescence des petites lèvres (problème rare), l'application journalière d'une crème vaginale à base d'oestrogènes, chez la petite fille, pendant 7 à 10 j, sépare habituellement les lèvres. Les corps étrangers doivent être enlevés, sous anesthésie si nécessaire.

Les pertes physiologiques sont inconfortables parce qu'elles salissent les vêtements et qu'elles donnent une sensation d'humidité, mais, à moins que ne soient présents prurit, irritation ou mauvaise odeur, on rassurera sans donner aucun tt. Les douches vaginales occasionnelles à l'eau tiède peuvent réduire les sécrétions et les pertes, entraînant un soulagement. Il faut déconseiller les douches vaginales fréquentes, parce qu'elles peuvent être associées à une maladie inflammatoire pelvienne. Un gel à base d'acide propionique peut également soulager les symptômes.

Il faut éliminer la cause de la vulvite aiguë ; des mesures pour réduire l'irritation (p. ex. porter de larges vêtements de coton absorbant qui permettent la circulation de l'air ; garder la vulve propre). Les savons doivent être évités. L'utilisation intermittente de vessies de glace ou de bains de siège tièdes avec ou sans bicarbonate de sodium peut réduire la douleur et le prurit. Les topiques à base de corticostéroïdes réduisent le prurit et sont indiqués quand il n'y a pas d'infection. Les antihistaminiques oraux réduisent le prurit et provoquent une somnolence, aidant la patiente à dormir. La xylocaïne à 2 % en gel entraîne une anesthésie et un soulagement du prurit.

Les patientes ménopausées atteintes de vaginite atrophique sont traitées par des oestrogènes. Les oestrogènes conjugués, 0,625 mg, l'oestradiol micronisé, 1 mg, ou les oestrogènes estérifiés, 0,625 mg, utilisés quotidiennement, réparent l'atrophie. Les femmes qui ont un utérus doivent être traitées par l'acétate de médroxy-progestérone, l'acétate de mégestrol ou la progestérone micronisée, en association aux oestrogènes, pour éviter une hyperplasie de l'endomètre. Les patientes qui ne veulent pas prendre d'oestrogènes par voie orale ou qui ont besoin d'un tt complémentaire peuvent utiliser une crème vaginale, à la dose de 1 g chaque jour ou tous les 2 j, pendant 1 mois, puis 2 fois/semaine.

Une hygiène pauvre peut être la cause d'une inflammation vulvaire chronique. Les patientes incontinentes ou alitées sont améliorées par une plus grande propreté. Les maladies chroniques de la peau, comme le psoriasis et le pityriasis versicolor, peuvent intéresser la vulve et doivent être traitées de manière appropriée.

Référence msd-france.com