La médecine

Ménopause Suggérer par mail
Interruption physiologique des menstruations, due à la diminution de la fonction ovarienne.
Habituellement, la fréquence des règles diminue (oligoménorrhée), puis s'installe une aménorrhée totale ; cependant, dans de nombreux cas, les règles sont plus fréquentes, plus abondantes, ou plus longues avant le début de l'oligoménorrhée.
Les cycles menstruels peuvent varier en durée. La ménopause est établie en l'absence de règles pendant 1 an. (Tout saignement vaginal, chez une femme qui n'a pas saigné depuis 6 mois doit être exploré.) La ménopause peut être naturelle, artificielle ou prématurée.

La ménopause naturelle survient aux alentours d'une moyenne d'âge de 50 à 51 ans aux USA. Lorsque les ovaires vieillissent, leur sensibilité aux gonadotrophines hypophysaires (hormone folliculo-stimulante [FSH] et l'hormone lutéinisante [LH]) baisse, entraînant au début un raccourcissement de la durée de la phase folliculaire (et donc des cycles plus courts), une réduction du nombre des ovulations, une baisse de sécrétion de progestérone et des irrégularités menstruelles. En définitive, le follicule ne réagit pas, et il ne produit pas d'oestrogène. Sans le feedback des oestrogènes, les niveaux circulants de LH et de FSH augmentent de manière importante. Les taux d'oestrogènes et de progestérone circulants sont très abaissés. Le taux d'androstènedione est réduit de moitié, mais celui de testostérone ne baisse que discrètement car le stroma des ovaires post-ménopausiques (ainsi que les surrénales) continuent à sécréter des quantités importantes d'androgènes. Les androgènes sont convertis en oestrogènes au niveau périphérique, spécialement dans les cellules adipeuses et dans la peau, expliquant la majeure partie des oestrogènes circulants chez les femmes en post-ménopause. Cette phase de transition, pendant laquelle une femme sort de sa période reproductive, débute avant la ménopause. Cette période est appelée climatère ou périménopause, même si beaucoup la considèrent déjà comme la ménopause.

La ménopause prématurée correspond à une insuffisance ovarienne d'origine inconnue qui survient avant l'âge de 40 ans, qui peut être associée au tabagisme, au fait de vivre en altitude, ou à un mauvais état nutritionnel. La ménopause artificielle peut s'expliquer par les ovariectomies, la chimiothérapie, les irradiations pelviennes ou tout processus lésant la vascularisation ovarienne.

01Symptomatologie

Les symptômes de la ménopause peuvent être inexistants ou sévères. Les bouffées de chaleur (des flashs) et les sueurs secondaires à l'instabilité vasomotrice concernent 75 % des femmes. Chez la plupart d'entre elles, les bouffées de chaleur persistent pendant plus d'une année, et chez 25 à 50 % d'entre elles pendant plus de 5 ans. La patiente se sent chaude, voire brûlante, et peut même transpirer, parfois abondamment. La peau, en particulier au niveau de la tête et du cou, devient rouge et chaude. La bouffée de chaleur, durant entre 30 s et 5 min, peut être suivie de frissons. Les symptômes vasomoteurs de la bouffée de chaleur sont contemporains du début des variations pulsatiles des taux de LH, mais chaque pic de LH n'entraîne pas l'apparition d'une bouffée de chaleur, ce qui permet d'évoquer un contrôle indépendant des bouffées de chaleur et des variations pulsatiles des taux de LH. Cette indépendance est confirmée par la survenue de bouffées de chaleur chez les femmes qui ont eu une insuffisance hypophysaire et ne sécrètent ni LH ni FSH.

Les symptômes psychologiques et émotionnels, comprenant une asthénie, une irritabilité, une insomnie, des troubles de la concentration, un état dépressif, des troubles de la mémoire, des céphalées, de l'anxiété et une nervosité peuvent être liés à la fois au manque d'oestrogènes et à l'angoisse de vieillir et de changer de rôle. Le manque de sommeil lié aux bouffées de chaleur récidivantes contribue à aggraver la fatigue et l'état d'irritabilité. Des vertiges intermittents, des paresthésies, des palpitations et une tachycardie peuvent survenir. Nausées, constipation, diarrhée, arthralgie, myalgie, froideurs des extrémités et prise de poids sont également fréquentes.

L'importante diminution de production d'oestrogènes conduit à de profonds changements au niveau de la partie inférieure de l'appareil génital ; p. ex. la muqueuse vaginale et le revêtement de la vulve deviennent plus fins, la flore bactérienne normale se modifie et les petites lèvres, le clitoris, l'utérus et les ovaires s'atrophient. L'inflammation de la muqueuse vaginale (vaginite atrophique) peut lui donner un aspect rouge framboisé et peut provoquer une pollakiurie et des besoins urgents, une sécheresse vaginale et une dyspareunie. Ces femmes risquent de perdre le tonus des muscles pelviens et de développer une incontinence urinaire, des cystites et des vaginites. La réduction de la libido est une plainte fréquente.

La prévalence des maladies cardiovasculaires, en particulier des accidents vasculaires cérébraux, augmente après la ménopause. Le tt oestrogénique substitutif doit être pris en considération parce que les femmes qui le prennent ont une réduction de 50 % du risque cardiovasculaire.

L'ostéoporose représente le principal problème de santé lié à la ménopause. Les femmes les plus exposées sont les femmes minces (avec de petits os), blanches ; les fortes buveuses d'alcool, les fumeuses, les femmes qui prennent des corticoïdes, celles qui prennent de la lévothyroxine, et celles qui ont une vie sédentaire. La masse osseuse se réduit en moyenne d'environ 1 à 2 %/an après la ménopause ; la perte la plus rapide se situe pendant les 2 premières années de déficit oestrogénique. Environ 25 % des femmes ont une ostéoporose sévère en post-ménopause et 50 % des femmes qui ne prennent pas d'oestrogènes auront une fracture osseuse au cours de leur vie.

02Diagnostic et traitement

La ménopause est habituellement évidente. Chez les patientes plus jeunes, le diagnostic est confirmé par la mise en évidence d'un taux élevé de FSH. Un trouble endocrinien tel qu'une pathologie thyroïdienne ou un diabète sucré doit être éliminé.

Il est important d'expliquer à la patiente les causes physiologiques de la ménopause et de discuter des craintes et des angoisses liées à cette période de la vie. Si les facteurs psychologiques dominent, une psychothérapie est indiquée, et les antidépresseurs et les sédatifs légers peuvent être utilisés.

Le tt oestrogénique substitutif soulage les bouffées de chaleur et les autres symptômes et réduit le risque d'ostéoporose et de maladie cardiovasculaire. Néanmoins, chez les femmes qui ont leur utérus, un tt oestrogénique non compensé augmente le risque de cancer de l'endomètre (qui est presque toujours annoncé par un saignement vaginal, ceci entraînant un tt chirurgical dans presque tous les cas. Le tt associant oestrogènes et progestatifs, qui réduit ce risque, est le tt approprié chez les femmes conservant leur utérus. Aux femmes ayant subi une hystérectomie, on peut administrer des oestrogènes seuls, car il n'y a plus de risque de développer un cancer de l'endomètre. La dose d'oestrogènes est augmentée ou diminuée en fonction des symptômes. Des études font état d'un lien entre l'utilisation des oestrogènes et le cancer du sein, mais ne sont pas concluantes. La plupart des études suggèrent que, si les oestrogènes augmentent le risque de cancer du sein, il en est ainsi dans de petits groupes de femmes, non définis. Les faibles doses sont les plus sûres. Le médecin doit discuter des risques et des bénéfices du tt avec la patiente et, si le tt est choisi, il devra pratiquer un examen clinique complet, une mammographie et un frottis cervical avant de l'entreprendre. Un suivi avec examens cliniques réguliers et mammographie annuelle est nécessaire indépendamment de l'utilisation d'un tt hormonal substitutif.

L'utilisation d'oestrogènes par voie locale ou vaginale peut supprimer une atrophie vaginale symptomatique, une vaginite, une atrophie des voies urinaires basses (spécialement de l'urètre et du trigone vésical), une pollakiurie, une dysurie et parfois une incontinence.

Les oestrogènes sont habituellement, administrés de manière continue. Les oestrogènes sont administrés per os 1 fois/j, tous les jours du mois (oestrogènes conjugués équins : 0,3 à 1,25 mg/j, oestradiol micronisé : 0,05 à 2 mg/j ou oestrogènes estérifiés : 0,3 à 2,5 mg/j), ou par voie transdermique (oestradiol transdermique : 0,0375 à 0,1 mg). La dose est augmentée en fonction des symptômes. Si la patiente a un utérus, un progestatif (p. ex. l'acétate de médroxy-progestérone 2,5 mg ou l'acétate de noréthindrone 2,5 à 5 mg per os) est administré tous les jours avec les oestrogènes. Sur le marché est disponible une association d'oestrogènes conjugués équins et de médroxy-progestérone, en tt séquentiel ou continu.

Un saignement irrégulier peut apparaître pendant la première année du tt continu, mais va finalement régresser. Pendant la première année de tt, une biopsie de l'endomètre est indiquée s'il apparaît un saignement important et irrégulier ; un saignement persistant après 1 an justifie la biopsie, mais celle-ci a un faible rendement diagnostique chez les femmes sans autres symptômes. Un orifice cervical rétréci ou sténosé peut interdire la pratique d'une biopsie d'endomètre. Dans de tels cas, l'échographie peut être une aide diagnostique ; si l'épaisseur de l'endomètre est £ 5 mm, la probabilité d'hyperplasie ou de cancer est basse.

Un autre schéma associe oestrogènes tous les jours et progestatifs certains jours du cycle (acétate de médroxy-progestérone 5 mg/j, 14 j/mois ou 10 mg/j, 10 à 12 j/mois ou 2,5 mg/j du premier au 25 du mois). Un saignement ne doit apparaître que pendant la fenêtre thérapeutique. Un des inconvénients du tt cyclique est une hémorragie de privation régulière et mensuelle. Cependant, la patiente qui ne peut tolérer le saignement irrégulier de la phase d'adaptation du tt continu peut être une candidate au tt cyclique.

Les modulateurs des récepteurs sélectifs des oestrogènes pourront peutêtre un jour être utilisés pour traiter les bouffées de chaleur, protéger les os et probablement le coeur et réduire le risque de cancer du sein. Bien que décrits comme « oestrogènes légers », ces médicaments (p. ex. le raloxifène) agissent comme oestrogènes chez certaines femmes et comme anti-oestrogènes (semblables au tamoxifène) chez d'autres. Indiqués pour la prévention de l'ostéoporose, ils peuvent diminuer le cholestérol total et inhiber la croissance du tissu mammaire. Du fait des effets inconnus sur d'autres tissus (p. ex. le cerveau), ces médicaments sont surtout réservés aux femmes qui ont des antécédents de cancer du sein ou à celles qui ne peuvent pas ou ne veulent pas prendre d'oestrogènes. Le raloxifène peut aggraver les bouffées de chaleur.

Les topiques oestrogéniques (p. ex. oestrogènes conjugués ou équins ou crème à base d'oestradiol) peuvent être utilisés pour traiter l'atrophie vaginale et la dyspareunie, que la patiente prenne ou non des oestrogènes oraux ; 1 application, 1 dose chaque soir pendant 14 j, puis 1/2 dose chaque soir pendant 1 mois, puis 1/2 dose 2 ou 3 fois/semaine, répare les transformations dues à l'atrophie et maintient un épithélium vaginal kératinisé et sain. Les oestrogènes sont rapidement absorbés par la muqueuse vaginale vers la circulation générale et peuvent causer des saignements chez les femmes qui ont un utérus. Si ces femmes utilisent un topique oestrogénique à long terme, il faut y associer un progestatif. Les oestrogènes injectables sont rarement indiqués ; après chirurgie, un patch transdermique peut être appliqué pour pallier l'intolérance aux médicaments administrés par voie buccale, ce en début de tt.

Les contre-indications au tt oestrogénique sont : des antécédents de tumeur maligne strogénodépendante de l'endomètre (uniquement à un stade avancé) ou du sein, des thrombophlébites récurrentes ou thrombo-embolies, un saignement utérin de cause indéterminée et la présence ou un antécédent de maladie hépatique sévère. Les contre-indications relatives sont un antécédent de thrombophlébite et une intolérance au tt oestrogénique.

Quand les oestrogènes sont contre-indiqués, on peut utiliser pour réduire l'inconfort dû aux bouffées de chaleur la clonidine transdermique (0,1 mg), ou les progestatifs (p. ex. l'acétate de médroxy-progestérone, 10 mg/j per os ou en IM à effet retard, 150 mg/mois, l'acétate de mégestrol, 10 à 20 mg/j per os). Les sédatifs peuvent être essayés mais la patiente doit être avertie du risque de dépendance qu'ils entraînent.
Référence msd-france.com

 
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