La médecine

Hémorragies utérines anormales non associées à une tumeur, une inflammation ou une grossesse.

Les métrorragies fonctionnelles, causes les plus fréquentes d'hémorragies utérines anormales, doivent représenter un diagnostic d'exclusion.

Elles surviennent plus souvent aux âges extrêmes de la période reproductive ; plus de 50 % des cas concernent des femmes > 45 ans, et 20 % sont observées chez des adolescentes. Elles peuvent être associées à des cycles ovulatoires ou (dans > 70 % des cas) anovulatoires. Les hémorragies des femmes anovulatoires sont souvent la conséquence d'une stimulation oestrogénique non compensée de l'endomètre (p. ex. chez des femmes qui suivent un tt par des oestrogènes exogènes ou présentent des anovulations normogonadotropes), qui peut évoluer vers une hyperplasie endométriale. L'endomètre, épaissi par les oestrogènes, desquame incomplètement et irrégulièrement, provoquant des hémorragies irrégulières prolongées et parfois profuses. Les hémorragies anormales des cycles ovulatoires sont habituellement dues à des anomalies de la phase lutéale. Les métrorragies fonctionnelles sont fréquentes chez les femmes qui présentent un syndrome d'ovaires polykystiques. Environ 20 % des femmes porteuses d'endométriose ont des hémorragies utérines fonctionnelles dues à des mécanismes inconnus.

Les antécédents et l'examen clinique ne peuvent pas déterminer si l'hyperplasie de l'endomètre est présente. La mesure de l'épaisseur de l'endomètre à l'échographie transvaginale peut aider à évaluer l'hyperplasie. Chez les femmes anovulatoires, une épaisseur de £ 4 mm est rarement associée à l'hyperplasie ; une épaisseur de plus de 4 mm peut être normale ou indiquer une hyperplasie ou un cancer. Les femmes  35 ans, celles présentant un syndrome d'ovaire polykystique et/ou des antécédents d'hémorragies anovulatoires, et les femmes obèses doivent subir une biopsie de l'endomètre avant l'instauration de tout tt médical car le risque pour ces femmes de développer un cancer de l'endomètre est plus élevé. L'Hte et le taux d'Hb doivent être déterminés chez toute patiente qui présente des hémorragies anormales afin d'en évaluer la sévérité et la chronicité.

** Traitement

Le tt varie en fonction de l'âge des patientes, de l'importance des hémorragies, de l'examen histologique de l'endomètre et des souhaits exprimés par les patientes. Même des épisodes aigus d'hémorragie profuse survenant chez une femme anovulatoire peuvent être contrôlés par l'administration d'une pilule contraceptive combinée toutes les 6 h pendant 5 à 7 j. Les hémorragies doivent cesser au bout de 12 à 24 h, mais des hémorragies abondantes associées à des crampes surviennent 2 à 4 j après l'arrêt du tt. La récidive peut être évitée par la prescription d'une contraception orale cyclique pendant au moins 3 mois. En l'absence de retour spontané des cycles menstruels et de désir de grossesse, ou si l'utilisation des contraceptifs oraux est contre-indiquée, un tt cyclique par progestatifs peut être instauré (acétate de médroxy-progestérone 5 à 10 mg/j per os pendant 10 à 14 j chaque mois).

Une autre alternative thérapeutique des épisodes aigus d'hémorragie anovulatoire consiste en l'administration d'oestrogènes conjugués à la dose de 25 mg IV toutes les 4 h jusqu'à ce que les hémorragies cessent. Un tt progestatif (acétate de médroxy-progestérone 5 à 10 mg/j per os pendant 10 j) doit être instauré simultanément ou moins de 2 ou 3 j après avoir commencé le tt par les oestrogènes. A l'arrêt du tt, des hémorragies de privation apparaissent. Le tt peut être suivi de la prescription d'une pilule contraceptive pendant au moins 3 cycles.

En l'absence de réponse au tt hormonal (dont témoigne une biopsie ultérieure), un curetage utérin est indiqué, de même lorsque des hémorragies irrégulières persistent. Le tt par pilule contraceptive ou par progestatifs peut être proposé aux femmes qui présentent des hémorragies anovulatoires sans épisode d'hémorragies profuses si elles ne désirent pas de grossesse.

Une induction de l'ovulation par du citrate de clomiphène peut être proposée à celles qui désirent une grossesse. Le citrate de clomiphène peut être utilisé pour traiter une insuffisance lutéale. On peut également utiliser les gonadotrophines chorioniques humaines, en deuxième phase du cycle, 1 500 à 2 500 UI IM tous les 2e ou 3e j (compté à partir du 2e j après l'ovulation) et la progestérone, 50 mg/j IM en solution huileuse ou 50 mg, 2 fois/j, sous forme d'ovules.

Les femmes présentant une hyperplasie adénomateuse atypique (diagnostiquée à la biopsie) étant à risque de développer un adénocarcinome de l'endomètre, une dilatation évolutive, un curetage et une hystéroscopie doivent être effectués pour exclure la coexistence d'un carcinome avant de débuter tout tt. L'acétate de médroxy-progestérone à la dose de 20 à 40 mg/j per os pendant 3 à 6 mois est recommandé. Si la biopsie répétée de l'endomètre montre une régression de l'hyperplasie, les patientes peuvent bénéficier d'un tt cyclique par l'acétate de médroxy-progestérone (5 à 10 mg/j pendant 10 à 14 j chaque mois) ou par le citrate de clomiphène pour induire une ovulation si une grossesse est désirée. L'hystérectomie n'est effectuée que si le tt médicamenteux est inefficace. Les femmes présentant une hyperplasie kystique bénigne ou une hyperplasie adénomateuse peuvent, habituellement, être traitées de façon séquentielle par l'acétate de médroxy-progestérone, mais une biopsie doit être répétée après 3 mois environ.

Référence msd-france.com