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Cours de gastro-enterologie Reflux gastro-œsophagien (RGO)
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06Indiquer l’utilité des différents examens complémentaires
Il
s’agit d’examens morphologiques et d’explorations fonctionnelles.
L’endoscopie permet d’affirmer le diagnostic de RGO lorsqu’elle
découvre une œsophagite définie par des pertes de substance au moins
épithéliales (érosives), rarement profondes (ulcérées).
L’examen est cependant normal environ une fois sur deux à trois au cours des RGO symptomatiques.
- La pH-métrie œsophagienne des 24 heures est
l’exploration fonctionnelle la plus sensible pour diagnostiquer un RGO
acide pathologique. Il peut exister cependant une variabilité des
résultats chez un même malade avec le temps.
- L'impédancemétrie
endoluminale oesophagienne est une technique récente. Cette technique
permet de détecter la progression d'un bolus gazeux ou liquide dans un
organe creux. Appliquée au reflux et couplée pendant 24 heures à une
étude pHmétrique oesophagienne, l'impédancemétrie permet de déterminer,
pour chaque épisode de reflus, si celui çi est gazeux, liquidien (acide
ou non) ou mixte (gazeux et liquidien).
- La manométrie œsophagienne n’objective pas le RGO mais des facteurs favorisants comme l’effondrement de la pression du SIO. Son intérêt principal est d’objectiver des anomalies motrices associées au RGO. 07Connaître les risques évolutifs du RGO
Dans la majorité des cas, le RGO est une affection sans gravité et qui le reste au cours de son évolution.
Les œsophagites sévères se caractérisent par des ulcérations étendues, confluentes ou circonférentielles, par un ou des ulcères de l’œsophage, ou par une sténose peptique. L’œsophagite sévère expose au risque d’hémorragie digestive et de sténose œsophagienne. Ces complications sont parfois révélatrices du RGO.
08
Définir l’endobrachy-œsophage
L’endobrachyoesophage (EBO), appelé également
œsophage de Barrett, est défini par le remplacement, sur une hauteur
plus ou moins grande, de l’épithélium malpighien de l’œsophage distal
par un épithélium métaplasique cylindrique de type fundique, cardial ou
intestinal. Il n’a pas de symptôme spécifique. Il expose au risque
d’ulcère au sein de cette muqueuse pathologique et surtout au risque
d’adénocarcinome œsophagien en cas de métaplasie intestinale.
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Connaître les principes du traitement médical du RGO
Le
but du traitement est principalement de soulager la douleur et de
permettre au malade un retour à une vie normale. Les options
thérapeutiques possibles sont la neutralisation du contenu acide
(antiacides), l’inhibition de la sécrétion gastrique acide (par les
antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine [anti-H2]
et surtout les inhibiteurs de la pompe à protons [IPP]), la protection
de la muqueuse œsophagienne (alginates) et la stimulation de la
motricité œso-gastrique. Les traitements sont utilisés seuls ou en
association, à la demande ou au long cours. La réduction pondérale,
l’arrêt du tabac et de l’alcool sont également utiles. La surélévation
de la tête du lit est une mesure utile pour le RGO nocturne.
Connaître les principes du traitement de l’œsophagite en fonction de sa sévérité
Les
œsophagites ont pour traitement initial les anti-sécrétoires,
essentiellement représentés par les IPP. Les récidives à l’arrêt du
traitement antisécrétoire sont d’autant plus fréquentes que
l’œsophagite était plus sévère. Ces récidives posent le problème de
l’alternative entre traitement médical au long cours et chirurgie. Les
IPP représentent le traitement médical au long cours des œsophagites
sévères. La nécessité d’un traitement médical au long cours ou ses
insuffisances représentées par les régurgitations font discuter une
indication chirurgicale.
Décrire le principal signe fonctionnel d’une sténose peptique de l’œsophage
C’est
la dysphagie. Elle peut être révélatrice du RGO, c’est-à-dire ne pas
avoir été précédée par des épisodes de pyrosis et/ou des régurgitations.
Enumérer les traitements des sténoses peptiques
Dans
un première étape, le traitement associe la prescription d'IPP et des
dilatations instrumentales per-endoscopiques. Une intervention
chirurgicale antireflux doit être discutée en cas d’échec de la
stratégie médicale.
Principes de la chirurgie du RGO
La
chirurgie a pour but de réaliser un montage anti-reflux en restaurant
des conditions anatomiques qui s’opposent au RGO avec notamment un
segment d'œsophage abdominal. En pratique, deux techniques sont
validées : la cardiopexie, pratiquement abandonnée, et les
fundoplicatures dont le procédé de Nissen (fundoplicature complète) qui
est le plus utilisé et qui est actuellement l'intervention de référence.Le geste chirurgical peut être effectué sous cœlioscopie.
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