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Grossesse compliquée par une Diabète sucré Suggérer par mail
Dans les centres de néonatalogie et de périnatalogie munis de consultations de conseils prénuptiaux et de soins prénatals précoces, les risques des mères diabétiques et de leurs nourrissons ne sont pas supérieurs à ceux des femmes non diabétiques.
La réussite d'une grossesse diabétique suppose des conseils prénuptiaux et un contrôle optimal du diabète avant, pendant et après la grossesse ; une surveillance méticuleuse par une équipe spécialisée sur le diabète, comprenant des médecins, des infirmières, des nutritionnistes et des assistants sociaux, et par un pédiatre ; un diagnostic et un traitement précoces de toute complication légère ou sévère de la grossesse ; une bonne détermination de la date et du mode de l'accouchement ; la présence pendant l'accouchement d'un pédiatre expérimenté dans la surveillance et les soins des nourrissons nés de mères diabétiques ; et la proximité d'un centre de soins intensifs néonataux.
La classification est basée sur celle adoptée par le National Diabetes Data Group et l'OMS. La classification antérieure du diabète sucré pendant la grossesse était basée sur l'âge de début, la durée et les complications de la maladie.
Le diabète gestationnel est une intolérance aux hydrates de carbones de gravité variable dont le début ou la découverte sont contemporains d'une grossesse. La grossesse représente un stress métabolique d'effort pour le diabète ; les femmes qui ne supportent pas ce stress et développent un DG peuvent être obèses, hyperinsulinémiques, et insulinorésistantes ou maigres et relativement déficitaires en insuline. Ainsi, cette affection est un syndrome hétérogène. Le DG doit être recherché chez toutes les femmes enceintes car s'il reste méconnu et non traité, il est associé à une mortalité foetale et néonatale accrue et à une morbidité néonatale et maternelle supérieure. Le DG survient au cours de 1 à 3 % de toutes les grossesses mais peut être beaucoup plus fréquent dans des populations à risque (p. ex. Mexicains d'Amérique, Indiens d'Amérique, Orientaux, Indiens, populations des îles du Pacifique).

01Traitement

Un bon contrôle du diabète est nécessaire à la conception et pendant toute la grossesse pour éviter les problèmes maternels ou du nourrisson. La plupart des centres spécialistes du diabète travaillent en équipe, en associant les compétences de médecins, d'infirmières, de nutritionnistes et de travailleurs sociaux. Les centres périnataux régionaux disposent de spécialistes en ophtalmologie, en néphrologie, en neurologie, en cardiologie, en anesthésiologie, en périnatalogie, et en néonatologie.
Les conseils prénuptiaux et le contrôle du diabète jouent un rôle fondamental car les malformations congénitales des grossesses compliquées d'un diabète sucré sont liées à des perturbations du métabolisme maternel pendant la période de l'embryogenèse ; l'organogenèse est achevée entre la 10e et la 12e semaine de gestation. Toutes les patientes doivent contrôler leur glycémie chez elles.
Un diabète de type II exige toujours une insulinothérapie pendant la grossesse. Les détails du traitement varient d'un centre à l'autre et les soins doivent être individualisés en fonction des patientes.
Chez les patientes présentant un diabète de type I, un excès d'insuline est le risque lié à un contrôle métabolique trop strict, quelle que soit la voie d'administration. Chez certaines de ces patientes, l'hypoglycémie ne déclenche pas la sécrétion normale des hormones hyperglycémiantes (catécholamines, glucagon, cortisol et STH) et un coma hypoglycémique peut apparaître en l'absence de signes prémonitoires. Toutes ces patientes doivent posséder du glucagon prêt à être injecté, et elles doivent être capables d'effectuer (ainsi que leurs familles) des injections s.c. de glucagon en cas d'hypoglycémie sévère (perte de connaissance, confusion ou glycémie < 40 mg/dl [< 2,2 mmol/l]). Pendant la grossesse, un bon contrôle diabétique consiste en l'absence de grandes variations de la glycémie avec hyper ou hypoglycémies marquées, un taux d'Hb A1c < 98 %, et une glycosurie quantitative quotidienne < 1 g/j (< 5,5 mmol/j). Pendant la grossesse, la valeur normale de la glycémie à jeun est d'environ 76 mg/dl (4,2 mmol/l) et les valeurs post-prandiales (2 h après) sont £ 120 mg/dl (£ 6,6 mmol/l). Les insulines humaines sont recommandées pendant la grossesse pour minimiser la formation d'Ac. Les Ac anti-insuline traversent le placenta, mais leurs effets sur le foetus (s'ils existent) sont inconnus.

02Les complications

Les complications médicales et obstétricales, telles que les infections, le travail prématuré et l'hypertension arteriélle gravidique. Aucune différence n'a pu être mise en évidence concernant la prévalence ou la gravité d'une rétinopathie, d'une néphropathie ou d'une neuropathie chez les femmes diabétiques qui ont ou qui n'ont pas été enceintes. La rétinopathie et la néphropathie diabétique ne contre-indiquent pas la grossesse et ne représentent pas des motifs d'interruption de grossesse, mais elles nécessitent des conseils prénuptiaux et une surveillance étroite avant et pendant la grossesse. Un examen ophtalmologique initial puis mensuel est recommandé. Si une rétinopathie proliférative est observée dès la première consultation, un traitement par photocoagulation doit être effectué le plus rapidement possible pour éviter une détérioration plus importante.
Aucun argument ne permet d'affirmer que la grossesse aggrave la néphropathie diabétique, et les complications rénales pendant la grossesse sont rares. Les possibilités de grossesse réussie sont très réduites chez les femmes qui présentent une insuffisance rénale chronique nécessitant une hémodialyse, mais certains nourrissons survivent cependant. 1 femme sur 50, porteuse d'un greffon rénal fonctionnel, peut devenir enceinte. L'hypertension arteriélle gravidique survient au cours de 25 % de ces grossesses et les autres complications sont fréquentes. L'incidence de la prématurité est liée à la fonction rénale maternelle et à l'intervalle écoulé entre la transplantation et l'accouchement ; le meilleur moment pour obtenir un accouchement à terme d'un nouveau-né de poids de naissance normal se situe à un intervalle  2 ans après la transplantation.
Les malformations congénitales des principaux organes sont positivement corrélées à des taux élevés d'Hb A1c au moment de la conception et pendant l'embryogenèse (les 8 premières semaines). Chez les femmes porteuses d'un diabète sucré de type II, l'utilisation d'agents hypoglycémiants oraux pendant le premier trimestre a été associée à des anomalies cardiaques, des oreilles et à l'anomalie de VATER (pour Vertebral, Anal, TracheoEsophageal, Renal) Au cours des grossesses diabétiques de type I ou II, la principale cause de mortalité néonatale est représentée par des malformations congénitales incompatibles avec la vie. Aussi un dosage du taux d'a-foetoprotéine sérique maternelle estil recommandé entre la 16e et la 18e semaine de grossesse ainsi qu'une échographie détaillée entre la 18e et la 22e semaine ; un dosage du taux d'a-foetoprotéine dans le liquide amniotique doit être effectué si le taux sérique maternel est anormal. Des résultats anormaux des examens de sang maternel et du liquide amniotique ou de l'échographie permettent d'évoquer le diagnostic d'anomalies du tube neural ou d'autres anomalies structurelles. Une échographie foetale doit être réalisée si la valeur de l'Hb A1c est anormalement élevée à la première consultation prénatale ou pendant le premier trimestre.

03Travail et accouchement

Pendant le 3e trimestre, les aspects principaux des soins aux femmes diabétiques sont le contrôle de la glycémie maternelle, l'évaluation du bien-être foetal et la détermination de la maturation pulmonaire foetale.
La plupart des femmes présentant un DG ont un début de travail spontané à terme, et accouchent par voie vaginale. Une poursuite de la grossesse au-delà de 42 semaines expose le foetus à un risque de mort in utero et le travail doit alors être déclenché. De nombreux obstétriciens recommandent une induction du travail à la 40e semaine. Même si la glycémie maternelle au cours de toute la grossesse est restée normale ou presque, les nourrissons sont exposés au risque de macrosomie. Ainsi, une césarienne est indiquée si le travail se complique ou lorsqu'existe une disproportion ftopelvienne, ou pour éviter une dystocie des épaules et des traumatismes du nourrisson ou des voies génitales.
L'obstétricien doit évaluer le bien-être du foetus au cours de la 35e semaine par un enregistrement externe du rythme cardiaque foetal (RCF) et par un profil biophysique. De plus, la patiente doit compter les mouvements foetaux pendant 30 min tous les jours ; une brusque diminution doit être immédiatement signalée à l'obstétricien. Les enregistrements du RCF peuvent être effectués plus tôt chez les femmes qui présentent des complications telles qu'une hypertension arteriélle, un hydramnios, une rupture prématurée des membranes, un retard de croissance intra-utérin, un travail prématuré, une infection ou des malformations. La plupart des diabétologues et des périnatalogistes ne demandent pas de dosages sériques ou urinaires des taux d'oestriol, car ces dosages coûteux ne sont pas les examens les plus pratiques et les plus utiles afin d'évaluer la vitalité foetale. L'amniocentèse n'est pas couramment pratiquée pour évaluer la maturité des poumons du foetus chez les femmes dont le diabète est bien contrôlé et qui ont des critères de datation bien documentés ; cependant, chez les femmes qui présentent des complications obstétricales, des soins prénatals inadéquats ou un contrôle insuffisant du diabète, l'amniocentèse est fréquemment nécessaire.
Chez les femmes présentant un diabète de type I ou II, le contrôle de la glycémie pendant le travail et l'accouchement est plus facile lorsque l'insuline est administrée par perfusion continue à faible dose. La patiente est hospitalisée un jour avant l'induction du travail et reçoit son régime habituel et sa dose usuelle d'insuline. Le lendemain matin, le petit déjeuner et la dose usuelle d'insuline sont suspendus, la glycémie à jeun est évaluée et une perfusion IV d'une solution de glucose à 5 % dans une solution de chlorure de sodium à 0,5 %, à raison de 125 ml/h perfusés à l'aide d'une pompe, est débutée. Généralement, si la glycémie capillaire est < 80 mg/dl (< 4,4 mmol/l), la dose initiale d'insuline est nulle ; si la glycémie est de 80-100 mg/dl (4,4-5,5 mmol/l), la dose est de 0,5 U/h. Par la suite, la dose est augmentée de 0,5 U/h chaque fois que la glycémie augmente de 40 mg/dl jusqu'à 2,5 U/h pour des concentrations > 220 mg/dl (> 12,2 mmol/l). Des ajustements doivent être effectués pour chaque patiente, si nécessaire. Pendant le travail, la glycémie est contrôlée chaque heure par un appareil, posé au lit de la malade, et la dose d'insuline est ajustée chaque heure, si nécessaire, en doublant ou diminuant la dose d'insuline afin qu'une glycémie normale (70-120 mg/dl [3,8-6,6 mmol/l]) soit maintenue. Si la glycémie est > 110 mg/dl (> 6,1 mmol/l), 10 U d'insuline amorphe sont ajoutées aux 1 000 ml de l'injection IV ; la vitesse de l'injection est maintenue constante. La même procédure est suivie lors d'un travail spontané. Les besoins en insuline sont moindres si la patiente a reçu une insuline à action intermédiaire dans les 12 h qui ont précédé le travail. Des doses plus importantes sont nécessaires chez les patientes qui présentent de la fièvre, une infection, ou d'autres complications, ainsi que cela a été observé chez des patientes obèses présentant un diabète de type II qui ont eu besoin de > 100 U d'insuline/j avant l'accouchement.

04Soins du post-partum

Une baisse immédiate des besoins en insuline après l'accouchement est liée à la perte brutale du placenta qui a synthétisé des hormones peptides et stéroïdes à un taux élevé pendant la grossesse. Dès le début du post-partum, les femmes présentant un diabète gestationnel ou un diabète de type II, n'ont plus besoin d'insuline. Les besoins en insuline des patientes présentant un diabète de type I chutent considérablement puis augmentent progressivement après 72 h environ.
Pendant les 6 premières semaines du post-partum, l'insulinothérapie des femmes présentant un diabète sucré de type I ou II doit être réajustée soigneusement pour obtenir un bon contrôle. Elles doivent surveiller leur glycémie avant les repas et au coucher. L'allaitement n'est pas déconseillé, mais il peut s'associer à une hypoglycémie chez les femmes présentant le type I. Chez les femmes souffrant d'un diabète sucré de type II, la continuation de l'insulinothérapie est préférable aux hypoglycémiants oraux pendant l'allaitement.
Les femmes qui ont présenté un diabète gestationnel doivent subir un test de charge orale en glucose avec 75 g de glucose à la 6e et la 12e semaine du post-partum pour déterminer si leur tolérance au glucose est normale, franchement diabétique ou légèrement perturbée (selon les critères de l'OMS). Les nouveau-nés de mères diabétiques doivent être soigneusement examinés. Ces nourrissons présentent un risque élevé de détresse respiratoire, d'hypoglycémie, d'hypocalcémie, d'hyperbilirubinémie, de polyglobulie et d'hyperviscosité.
 
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