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Diarrhée -bis- Suggérer par mail
Augmentation de fréquence de la défécation, du contenu en liquides ou du volume des selles.
Dans les sociétés occidentales, le poids des selles d'un adulte sain est de 100-300 g/j, en tenant compte de la quantité de matière non absorbable contenue dans le régime (principalement les hydrates de carbone).
On parle de diarrhée quand le poids des selles est > 300 g/j, à moins que ce poids ne représente la normale (p. ex. chez les personnes dont le régime est riche en fibres végétales).
La diarrhée résulte le plus souvent d'un excès d'eau dans les selles (c.-à-d. quand l'eau représente 60-90 % du poids des selles).

01Etiologie et physiopathologie

Les causes de diarrhée sont infectieuses, toxiques et médicamenteuses, alimentaires, post-chirurgicales, inflammatoires, liées au transit et psychologiques. Toutes ces causes sont responsables de diarrhée par 4 mécanismes distincts : augmentation de la pression osmotique, augmentation de la sécrétion, inflammation, et diminution du temps d'absorption.
La diarrhée osmotique est observée quand les solutés inabsorbables solubles restent dans l'intestin où ils retiennent l'eau. La diarrhée osmotique survient dans les cas d'intolérance au lactose (déficit en lactase) et aux autres sucres et à la suite de prescription de sels peu absorbés (sulfate de magnésium, phosphate de sodium) comme les laxatifs ou anti-acides.
L'ingestion de grandes quantités d'hexitols (p. ex. sorbitol et mannitol) comme substituts du sucre provoque des diarrhées par l'association d'une absorption lente et d'un transit rapide au niveau de l'intestin grêle (diarrhée des « alimentations diététiques » ou diarrhée du « chewing-gum »). Ainsi, le fait de manger certains aliments en trop grande quantité, comme p. ex. certains fruits, peut être responsable de diarrhées osmotiques.
Une diarrhée sécrétoire apparaît quand les intestins sécrètent au lieu d'absorber les électrolytes et l'eau. Les substances provoquant cette sécrétion sont les toxines bactériennes (p. ex. au cours du choléra), les virus entéropathogènes, les acides biliaires (p. ex. après résection iléale), les graisses alimentaires non absorbées (p. ex. dans la stéatorrhée), de certains médicaments (p. ex. l'anthraquinone, l'huile de ricin, les prostaglandines) et les hormones peptidiques (p. ex. peptide intestinal vasoactif produit par les tumeurs pancréatiques). Les colites microscopiques (colites collagènes ou lymphocytaires) sont responsables de 5 % des diarrhées sécrétoires. Cela est 10 fois plus fréquent chez la femme et touche habituellement les personnes  60 ans. Nausées, vomissements, douleurs abdominales, flatulences et perte de poids peuvent être des signes d'accompagnement bien que la diarrhée soit généralement le seul symptôme. Les symptômes sont souvent prolongés. Le lopéramide peut être utilisé pour contrôler les symptômes tandis que les anomalies histologiques peuvent se normaliser avec la prednisone ou avec la sulfasalazine.
La diarrhée exsudative est secondaire aux nombreuses affections des muqueuses (p. ex. l'entérite régionale, la colite ulcéreuse, la TB, le lymphome et le carcinome). L'exsudation de plasma, protéines sériques, sang et muqueuse augmente la masse fécale et le contenu liquide. L'atteinte de la muqueuse rectale peut être responsable de ténesme et d'une augmentation de la fréquence des selles car le rectum inflammatoire est plus sensible à la distension.
La réduction du temps d'absorption se produit quand le chyme n'est pas en contact avec une surface d'absorption correcte du tube digestif, pour un temps suffisamment long, ainsi les selles restent très aqueuses. Les facteurs qui diminuent ce temps d'exposition sont la résection du grêle ou du côlon, la résection gastrique, les pyloroplasties, la vagotomie, les dérivations chirurgicales de segments intestinaux, et certains médicaments (p. ex. anti-acides contenant du Mg, laxatifs) ou médiateurs humoraux (p. ex. prostaglandines, sérotonine) qui accélèrent le transit par stimulation de la musculature lisse intestinale.
La malabsorption entraîne la diarrhée par des mécanismes osmotiques ou sécrétoires. Le mécanisme peut être osmotique lorsque les matières non absorbées sont abondantes, hydrosolubles et de bas PM. Les lipides ne sont pas osmotiques, mais certains d'entre eux (les acides gras, les acides biliaires) agissent comme des sécrétagogues et provoquent une diarrhée sécrétoire. Dans la malabsorption généralisée (p. ex. sprue non tropicale), la malabsorption des graisses cause une sécrétion colique et la malabsorption des hydrates de carbone cause une diarrhée osmotique.
La diarrhée associée à une malabsorption peut également apparaître lorsque le transport du chyme le long du tube digestif est prolongé et que les bactéries fécales prolifèrent dans l'intestin grêle. Les facteurs qui accroissent le temps de transit et conduisent à la pullulation bactérienne sont les sténoses segmentaires, la sclérodermie intestinale, et les anses borgnes créées par la chirurgie.
La diarrhée paradoxale est causée par le passage de liquides autour d'un fécalome chez l'enfant et chez l'adulte débilité ou dément.

02Diagnostic

L'interrogatoire doit rechercher les circonstances de survenue de la maladie, les voyages récents, les aliments consommés, la source d'eau, et les médicaments utilisés ; sa durée et son importance ; la présence de douleurs ou de vomissements associés ; la présence de sang dans les selles ou le changement de couleur des selles ; la fréquence et les horaires de défécations ; la consistance des selles ; une stéatorrhée manifeste (selles nauséabondes d'aspect graisseux ou huileux) ; des variations de poids et d'appétit ; ainsi que la présence d'un ténesme.
L'état hydro-électrolytique doit être évalué. Un examen complet et soigneux de l'abdomen ainsi qu'un toucher rectal sont indispensables. Chez les patients atteints par une diarrhée prolongée, on doit effectuer une rectoscopie, une biopsie de la muqueuse rectale (lors de l'endoscopie sigmoïdienne) pour examen histologique (colite infectieuse, ulcéreuse ou collagène).
L'examen macroscopique et microscopique des selles peut être utile. La fluidité, le volume et la présence de sang (évident ou occulte), de pus, de mucus, ou de graisses en excès doivent être recherchés. L'examen microscopique peut confirmer la présence de GB (indicateur d'ulcération ou de pullulation microbienne), de graisses non absorbées, de fibres musculaires ou d'une invasion parasitaire (p. ex. amibiase, giardiase). Le pH des selles, normalement > 6,0, est abaissé par la fermentation bactérienne des hydrates de carbone et des protéines non absorbés dans le côlon. L'alcalinisation des selles met en évidence la couleur rose de la phénolphtaléine, un laxatif fréquemment utilisé en excès. Si le volume des selles est abondant, les électrolytes fécaux peuvent être mesurés afin d'établir si la diarrhée est osmotique ou sécrétoire.
D'une façon générale, dans les affections de l'intestin grêle, les selles sont abondantes, aqueuses ou graisseuses. Dans les affections du côlon, les défécations sont fréquentes, parfois peu abondantes, et peuvent s'accompagner de sang, de pus, de mucus et de gêne abdominale. En cas d'atteinte de la muqueuse rectale, le rectum peut être plus sensible à la distension et la diarrhée peut être caractérisée par des selles fréquentes et de faible volume.
Les diarrhées aiguës causées par des excès alimentaires ou par une infection aiguë se résolvent spontanément ; cependant, si les symptômes généraux (fièvre, douleur abdominale) sont importants, la coproculture est opportune avant de débuter un traitement empirique par des antibiotiques. Pour la diarrhée chronique, la coproculture et l'examen microscopique des selles affirment si un traitement spécifique est indiqué et si la sigmoïdoscopie avec biopsies à la recherche de causes inflammatoires doit être réalisée par la suite. Quand on suspecte une malabsorption, on doit mesurer l'excrétion des graisses dans les selles, puis effectuer un transit du grêle (maladie organique) et des biopsies (pathologies de la muqueuse). Si les analyses sont encore négatives, il est nécessaire d'étudier la structure et la fonction pancréatique (sécrétion des enzymes pancréatiques, pancréatographie).

03Traitement

La diarrhée est un symptôme ; la maladie sous-jacente doit être spécifiquement traitée, si possible, mais un traitement symptomatique devra plus souvent être effectué. Le transit intestinal peut être amélioré par le diphénoxylate 2,5 à 5 mg (en comprimés ou en solution), 3 ou 4 fois/j, le phosphate de codéine, 15 à 30 mg, 2 à 3 fois/j, l'élixir parégorique (teinture d'opium camphrée) 15 ml toutes les 4 h, ou hydrochlorure de lopéramide 2 à 4 mg, 3 ou 4 fois/j. Les anti-cholinergiques (p. ex. la teinture de belladone, l'atropine, la propanthéline) peuvent réduire le péristaltisme. Un épaississement des selles sera assuré par des composés de psyllium, et de méthylcellulose ; ces produits-ballast, bien qu'habituellement utilisés dans la constipation, diminuent la fluidité des selles lorsqu'ils sont pris à petites doses. Le kaolin, la pectine et l'actapulgite activée absorbent les liquides.
Une diarrhée aiguë sévère peut nécessiter un traitement d'urgence visant à corriger le déséquilibre hydro-électrolytique et l'acidose. NaCl, KCl, glucose, ainsi que des perfusions destinées à lutter contre l'acidose (lactate de sodium, acétate ou HCO3) peuvent être indiqués. L'équilibre hydro-électrolytique doit être surveillé soigneusement (voir Metabolisme de l'eau et du sodium). En cas de vomissements ou d'hémorragie gastro-intestinale, il peut être nécessaire de recourir à des mesures thérapeutiques complémentaires.
Une solution contenant du glucose et des électrolytes par voie orale peut être administrée s'il n'y a pas de nausées ou de vomissements importants. Des solutions contenant du glucose (ou du saccharose, sucre ordinaire), du NaCl et du bicarbonate de sodium, sont rapidement absorbées et faciles à préparer : 5 ml (1 c. à c.) de sel, 5 ml de bicarbonate de sodium et 20 ml de sucre en poudre sont dissous dans 1 l d'eau en aromatisant (environ 1/4).
Si la diarrhée est plus sévère, la voie parentérale est alors nécessaire. En cas de nausées ou de vomissements, l'administration par voie orale doit être réduite. Cependant, lorsqu'il faut administrer des volumes importants d'eau et d'électrolytes (p. ex. dans le choléra épidémique), le traitement IV classique hydro-électrolytique (bicarbonates) sera complété par la prise orale de suppléments à base de glucose et d'électrolytes. Des modifications de régime peuvent être utiles pour les personnes ayant des symptômes chroniques.
Référence msd-france.com
 
 
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