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Toxémie et éclampsie Suggérer par mail
Toxémie : apparition d'une hypertension arteriélle, avec albuminurie ou oedème entre la 20e semaine de grossesse et la fin de la première semaine du post-partum. Eclampsie : crises convulsives pendant la même période, sans autre étiologie.
L'étiologie de la toxémie et de l'éclampsie est inconnue. La toxémie apparaît chez 5 % des femmes enceintes, habituellement chez des primigestes et des femmes présentant des antécédents d'hypertension arteriélle ou de pathologie vasculaire. Non traitée, la toxémie évolue pendant une durée variable et brusquement décompense en éclampsie. L'éclampsie se déclenche chez 1/200 patientes toxémiques et est habituellement fatale si elle n'est pas traitée. La principale complication de la toxémie est le décollement placentaire, apparemment dû à l'atteinte vasculaire.

01Symptomatologie et diagnostic

Toute femme enceinte qui présente une PA égale à 140/90 mm Hg, un oedème de la face ou des mains, ou une albuminurie  1+ ou dont la PA s'élève de 30 mm Hg pour la systolique ou de 15 mm Hg pour la diastolique (même si elle n'atteint pas 140/90 mm Hg) doit être considérée comme toxémique. Une pré-éclampsie légère se traduit par l'apparition d'une hypertension arteriélle limite, d'un oedème résistant, ou d'une albuminurie. Une toxémie sévère se caractérise par l'apparition d'une PA à 150/110 mm Hg, d'un oedème important, d'une albuminurie  3+, de troubles visuels ou de douleurs abdominales. Des examens complémentaires (NFS, examen des urines, ionogramme sanguin, le TP, les tests fonctionnels hépatiques et le TCK) doivent être pratiqués, et toutes les anomalies doivent être corrigées. L'urémie et la créatininémie doivent aussi être dosées afin d'éliminer une néphropathie latente éventuelle.

02Prévention traitement

Le traitement vise à préserver la vie et la santé de la mère ; le foetus survit habituellement. Une patiente présentant une toxémie minime peut parfois être suivie en externe, à condition de respecter le repos au lit et d'être surveillée par son médecin tous les 2 j. Si son état ne s'améliore pas immédiatement, elle doit être hospitalisée. L'accouchement doit être l'objectif principal du traitement une fois qu'il a été décidé que la pré-éclampsie serait traitée par d'autres moyens que le simple repos au lit. Aucune étude n'a pu mettre en évidence une amélioration de la survie néonatale quand l'expulsion est retardée, sauf chez les malades ayant une toxémie inhabituellement bénigne et réagissant immédiatement au traitement et dont l'accouchement serait prématuré. Ainsi, toute malade présentant une toxémie rebelle, quelle que soit la durée de la grossesse, doit être stabilisée et accouchée.
La malade ayant une toxémie légère a besoin d'un apport en sel normal et de boissons plus abondantes. Maintenir la patiente au lit, allongée de préférence sur son côté gauche, augmentera rapidement sa diurèse et atténuera la déshydratation et l'hémoconcentration. L'étiologie étant inconnue, le traitement avant l'accouchement est symptomatique et le principal médicament est le sulfate de magnésium.
En cas de pré-éclampsie sévère, un traitement plus énergique est nécessaire. Lors de l'admission, une perfusion d'un soluté salé isotonique (p. ex. solution de Ringer) doit être mise en place par un cathéter de gros calibre. Puis on administre par perfusion IV lente 4 g de MgSO4 en 15 min jusqu'à ce que l'hyperréflexie qui accompagne habituellement cette pathologie s'atténue, ce qui diminue le risque de convulsions. Une baisse concomitante de la PA est habituellement observée. La perfusion de 3 ou 4 l de soluté salé isotonique sur 24 h augmentera la diurèse et réduira les oedèmes. Le MgSO4 doit être administré en continu par une pompe à perfusion IV à la vitesse d'environ 1 à 3 g/h, avec des doses supplémentaires si besoin. Le traitement est contrôlé par une mesure régulière des taux sériques de Mg (fourchette thérapeutique, 4-7 mEq/l). La PA se stabilise habituellement en 4 à 6 h à des valeurs plus faibles, et l'hyperréflexie s'atténue. L'accouchement doit être provoqué lorsque l'état de la patiente est stable. Si la PA n'est pas sensible au traitement par le MgSO4, une perfusion IV d'hydralazine (40 mg/l) peut être débutée à une vitesse adaptée aux chiffres de PA. La PA ne doit pas être abaissée en dessous de 130/80 mm Hg dans les cas de pré-éclampsie sévère ou d'éclampsie, parce que la perfusion de l'utérus serait si nettement réduite que le foetus serait lésé. Le gluconate de Ca, 1 g IV, est l'antidote spécifique des surdosages en MgSO4. Si la diurèse n'augmente pas, l'adjonction de 10 à 20 mg IV de furosémide induira une diurèse ; les diurétiques n'ont pas d'autres indications. Les sédatifs ne doivent pas être utilisés du fait des effets sur le foetus. Une pré-éclampsie minime peut être stabilisée en 6-8 h ; par la suite, l'accouchement est provoqué.
La malade hospitalisée pour éclampsie doit être traitée de la même façon. Une administration précoce de MgSO4 permet habituellement de contrôler les crises convulsives. Sinon, le diazépam 5 mg en IV peut être administré sous la forme d'un bolus unique. Une surveillance et des soins constants sont nécessaires ; la PA, le pouls, la fréquence respiratoire et les réflexes doivent être notés toutes les 15 min, et la diurèse et les apports IV toutes les heures.
La recherche de complications telles que céphalées, troubles de la vision, état confusionnel, douleurs abdominales, saignement vaginal et disparition des bruits du coeur foetal doit être réalisée chez toutes les patientes, indépendamment de la gravité de leur état ; les contrôles doivent être enregistrés toutes les 15 min. De nombreux médecins préfèrent que la patiente soit admise en unité de soins intensifs, où il est possible de réaliser une surveillance en continu de la mère et du foetus. Il est obligatoire qu'un obstétricien suive la patiente en continu. La pré-éclampsie doit s'améliorer dans les 4-6 h qui suivent l'accouchement.
Le syndrome HELLP (Hemolysis [hémolyse], Elevated [élevés] Liver enzymes [enzymes hépatiques], et Low [basse] Platelet count [numération plaquettaire]) est une des complications majeures observées chez les patientes atteintes d'une pré-éclampsie minime. Le traitement est similaire à celui de la pré-éclampsie.
L'accouchement doit être provoqué de la façon la plus efficace. Si le col est mûr, et que l'accouchement par voie vaginale semble probable, on doit commencer une perfusion d'ocytocine diluée afin de déclencher le travail et, lorsque celuici est actif, rompre artificiellement les membranes. Si le col n'est pas favorable et l'accouchement par voie vaginale peu probable, une césarienne doit être pratiquée.
Après l'accouchement, la malade doit être surveillée aussi soigneusement et aussi souvent que pendant le travail ; 25 % des éclampsies ont lieu pendant le post-partum, habituellement pendant les 2 ou 4 premiers jours. La marche est autorisée dès que l'état de la patiente s'améliore. Bien que l'hospitalisation puisse être longue et des antihypertenseurs nécessaires après la sortie, la guérison après l'accouchement peut être étonnamment rapide. La malade doit être vue toutes les 1 à 2 semaines ou plus souvent en post-partum. La PA peut rester élevée pendant 6-8 semaines ; si l'hypertension arteriélle persiste plus de 8 semaines, il faut discuter de l'éventualité d'une hypertension arteriélle chronique. Au cours de cette période, une NFS, des analyses d'urine, l'urée et la créatinine doivent être régulièrement réalisées.
Référence msd-france.com
 
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