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Grossesse compliquée par une Cardiopathies Suggérer par mail
L'incidence des cardiopathies observées au cours de la grossesse n'a pas changé depuis 25 ans aux USA et reste peu élevée, principalement du fait du déclin significatif de la maladie de Bouillaud (RAA). Les cardiopathies observées au cours des grossesses sont principalement les cardiopathies congénitales qui ont souvent déjà été corrigées chirurgicalement.
La grossesse impose une charge prévisible au système cardiovasculaire. La connaissance des antécédents cardiaques est utile, car le diagnostic initial d'une cardiopathie au cours de la grossesse est difficile en raison de l'existence de souffles systoliques fonctionnels, d'une distension veineuse, d'une tachycardie et de modifications rx du thorax uniquement liés à la grossesse. Cependant, la découverte fortuite d'un souffle diastolique ou présystolique pendant la grossesse impose un bilan. Chez environ 25 % des patientes présentant un rétrécissement mitral, les premières manifestations apparaissent au cours de la grossesse.
La mortalité associée à la grossesse chez les femmes présentant une cardiopathie ancienne s'élève à 1 %, mais ces morts représentent 10 % de toute la mortalité maternelle. La grossesse, si elle est couronnée de succès, ne diminue pas l'espérance de vie, ni la capacité fonctionnelle des femmes présentant une cardiopathie.
Pendant la grossesse, l'état clinique des patientes cardiaques peut se détériorer malgré les précautions telles que consultations médicales fréquentes, repos, correction d'une anémie, élimination du stress, pénicillinothérapie préventive et surveillance pondérale. Tout trouble du rythme ou tout argument en faveur d'un oedème pulmonaire imposent l'hospitalisation et le repos au lit. Les périodes critiques sont les périodes comprises entre la 28e et la 34e semaine, le travail et le post-partum immédiat, périodes au cours desquelles le coeur subit une charge physiologique max.
Le foetus partage le risque accru lié à la cardiopathie maternelle. Le foetus peut mourir au cours d'un épisode d'insuffisance cardiaque maternelle, ou le nouveau-né peut être prématuré. Travail et accouchement représentent une menace pour une patiente cardiaque, car l'effort du travail, notamment celui de la 2e période, et l'augmentation de la quantité de sang veineux retournant au coeur après chaque contraction utérine modifient considérablement l'hémodynamique cardiaque. Le DC s'élève de 20 % pendant chaque contraction utérine. Un anesthésiste expert en physiologie cardiaque et connaissant les pathologies de la grossesse doit être présent au cours du travail. Une anesthésie péridurale est préférable chez les patientes présentant une valvulopathie mitrale. Les patientes porteuses d'une valvulopathie aortique ne peuvent pas supporter la stase et les chutes brutales de tension artérielle associées à l'anesthésie péridurale, elles relèvent donc plutôt d'une anesthésie locale, ou, si nécessaire, d'une anesthésie générale. Aucun effort de poussée ne doit être autorisé pendant la 2e période du travail, car cet effort interrompt toute oxygénation, et la patiente risque de devenir anoxique en quelques secondes. Les forceps doivent être utilisés si l'état de la patiente l'autorise, sinon l'indication d'une césarienne doit être discutée ; l'accouchement par forceps est préféré, car il est moins dangereux pour la patiente.
Pendant la période du post-partum, la patiente doit être étroitement surveillée, car la mobilisation des liquides corporels entraîne de grandes fluctuations de la fonction cardiaque. Le danger persiste chez ces patientes cardiaques pendant plusieurs semaines et elles doivent être surveillées par un cardiologue.
Chez les patientes présentant une insuffisance cardiaque de classes I et II (New York Heart Association), le risque de mort n'est pas augmenté pendant la grossesse, bien que la lésion principale soit un rétrécissement mitral, mais les patientes présentant un rétrécissement mitral ont un risque d'évolution rapide vers les classes à risque plus élevé. Les patientes de classes III et IV de la classification NYHA (c.-à-d. présentant dyspnée, fatigue et tachycardie après une activité physique limitée ou au repos) ont un risque élevé de mortalité maternelle et foetale ; elles ne doivent envisager une grossesse qu'après un bilan complet et une amélioration significative après traitement médical et chirurgical. Presque tous les décès par insuffisance cardiaque au cours de la grossesse surviennent chez les patientes des classes III et IV. Les patientes de la classe III doivent recevoir un traitement par digitaline et respecter un repos au lit dès la 20e semaine de grossesse. Les patientes de la classe IV peuvent être considérées comme candidates à un avortement thérapeutique précoce.
Chez les patientes enceintes présentant une cardiopathie rhumatismale, les souffles des rétrécissements mitraux et aortiques sont amplifiés ; les décès causés par une insuffisance mitrale ou aortique sont peu nombreux. Les patientes présentant une insuffisance mitrale ou aortique asymptomatique ou discrètement symptomatique supportent habituellement sans difficulté la grossesse ; la pose d'une prothèse mitrale doit être proposée avant toute conception à celles dont la symptomatologie est plus sévère. Les taux rapportés de mortalité foetale et maternelle sont élevés parmi les patientes souffrant de rétrécissement aortique, et une intervention chirurgicale doit être proposée à toutes les patientes qui présentent une sténose serrée avant la conception. Le rétrécissement mitral est particulièrement dangereux car la tachycardie, l'augmentation de la volémie et du DC de la grossesse interagissent en aggravant l'hypertension capillaire pulmonaire ; la fibrillation auriculaire est également fréquente. Ensemble, ces facteurs augmentent le risque d'oedème pulmonaire, la complication la plus fatale du rétrécissement mitral. Le rétrécissement mitral entraîne souvent une hypertension capillaire pulmonaire avant la ménopause, mais l'insuffisance ventriculaire gauche secondaire à la régurgitation mitrale ou à une valvulopathie aortique est plutôt rare pendant la période reproductrice. Une valvotomie mitrale peut être pratiquée pendant la grossesse, mais les interventions à coeur ouvert augmentent le risque d'avortement et d'atteinte foetale.
Chez les femmes porteuses d'une cardiopathie rhumatismale, un bon état clinique doit être obtenu grâce à un traitement chirurgical ou médical avant la conception. L'antibiothérapie préventive doit être poursuivie pendant la grossesse. Le traitement médical repose sur une limitation des activités physiques, de la fatigue et de l'anxiété ; sur un traitement préventif ou curatif d'une anémie ; et sur le traitement précoce de toute infection. La digoxine est prescrite à la dose de 0,25 mg/j per os à toutes les patientes présentant un rétrécissement mitral compliqué d'une fibrillation auriculaire. Travail et accouchement sont mieux tolérés à terme, analgésie et anxiolyse sont essentielles. Des accès soudains d'oedème pulmonaire sont parfois observés au cours du post-partum, mais le risque est max pendant la période de la grossesse où le DC est le plus élevé (entre la 20e et la 34e semaine). Les antibiotiques doivent être prescrits systématiquement pendant la période du post-partum immédiat, et dans toute situation au cours de laquelle le risque infectieux est majoré, p. ex. lors d'une rupture prématurée des membranes.
Le prolapsus de la valve mitrale est plus fréquent chez les jeunes femmes et tend à être héréditaire. Habituellement, c'est une anomalie isolée, mais elle peut s'associer au syndrome de Marfan ou à un défaut de la cloison interauriculaire. Les femmes qui présentent un prolapsus de la valve mitrale supportent généralement bien la grossesse. L'augmentation relative du volume ventriculaire pendant la grossesse réduit la discordance entre la valve mitrale élargie et le ventricule. Les patientes asymptomatiques ne nécessitent pas d'autre traitement qu'une antibiothérapie préventive pendant l'accouchement, quand une endocardite bactérienne est une possible complication. Les b-bloquants sont indiqués chez les patientes souffrant d'arythmies à répétition. Dans les rares cas de patientes à risque d'embolie systémique ou pulmonaire, un traitement anti-coagulant sera nécessaire. L'évolution du prolapsus de la valve mitrale au cours de la grossesse étant généralement bénigne, les patientes doivent être rassurées en ce sens que cette anomalie mineure de développement ne doit pas être une cause de craintes exagérées.
La plupart des patientes asymptomatiques porteuses d'une cardiopathie congénitale ne présentent pas un risque accru pendant la grossesse. Cependant, les patientes présentant un syndrome d'Eisenmenger et une hypertension pulmonaire primitive (et peutêtre une sténose pulmonaire isolée) sont exposées à un risque de collapsus soudain et de mort pendant le travail ou le post-partum ; ce risque existe aussi au cours des avortements pratiqués après la 20e semaine de grossesse. La cause de la mort de ces patientes est obscure, mais le risque est suffisamment important pour déconseiller toute grossesse. En cas de grossesse, l'accouchement doit être pratiqué dans les meilleures conditions possibles, avec une attention particulière pour l'anesthésie, à proximité d'un matériel de réanimation cardiaque, en empêchant la formation d'un shunt droit-gauche en maintenant les résistances vasculaires périphériques et en réduisant les résistances vasculaires pulmonaires. Le retour veineux doit être maintenu. Les patientes présentant un syndrome de Marfan présentent un risque accru de dissection aortique et de rupture d'anévrismes de l'aorte pendant la grossesse ; la grossesse est déconseillée. Les cardiopathies congénitales sont plus fréquentes chez les enfants nés de mère présentant une cardiopathie congénitale.
Une cardiomyopathie peut parfois apparaître à proximité du terme ou pendant la période du post-partum. Ce syndrome, appelé cardiomyopathie gravidique, concerne principalement les femmes âgées de 30 ans, les multipares, celles porteuses de jumeaux, et celles dont la grossesse est compliquée d'une toxémie. La cardiomyopathie gravidique est associée à un taux de mortalité de 50 % dans les 5 ans et à une probabilité élevée de récidive lors des grossesse ultérieures, qui sont par conséquent contre-indiquées.
Référence msd-france.com
 
 
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