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Grossesse compliquée par une Affections hépatiques Suggérer par mail
Un ictère peut être la conséquence d'une affection hépatique habituelle ou d'un état spécifique à la grossesse. Il peut être provoqué par des médicaments prescrits pour les affections intercurrentes apparaissant pendant la grossesse ou il peut être une conséquence des cholécystites aiguës et des occlusions biliaires lithiasiques,
qui semblent être plus fréquentes pendant la grossesse, probablement du fait de l'augmentation de la lithogénicité de la bile et de perturbations de la contractilité de la vésicule biliaire.
L'hépatite virale représente la cause la plus fréquente d'ictère pendant la grossesse son évolution ne représente habituellement aucune particularité, mais parmi les patientes des pays sous-développés, la forme épidémique d'hépatite non-A et non-B (hépatite C ou E) peut être particulièrement sévère, probablement du fait de la malnutrition. Il existe une augmentation de l'incidence des accouchements avant terme. Aucun argument ne permet d'affirmer la tératogénicité de l'hépatite pendant le premier trimestre. Le virus de l'hépatite B (HBV) peut être transmis au nouveau-né immédiatement après l'accouchement ou, moins souvent, au foetus par voie transplacentaire. La transmission est d'autant plus probable si la mère est AgE positive, ou si elle est porteuse chronique de l'Ag de surface de l'hépatite B (AgHBs), ou si elle a contracté une hépatite pendant le 3e trimestre. Les bébés atteints deviennent souvent des porteurs du virus de l'hépatite B, et présentent des perturbations hépatiques infracliniques, mais ils développent rarement une hépatite patente néonatale. Un dosage de l'Ag HBs doit être réalisé en routine chez toutes les femmes enceintes afin de réduire au minimum la transmission verticale. La prophylaxie prénatale par Ig et la vaccination contre le HBV des nourrissons exposés sont décrites sous Infection neonatale par le virus de l'hepatite b.
Des troubles hépatiques mineurs non spécifiques peuvent apparaître au cours des vomissements graves de la grossesse. Un ictère qui apparaît après un avortement septique a des causes multiples, étant provoqué par des lésions septiques hépato-cellulaires, l'hémolyse et l'hypoxie.
La pré-éclampsie sévère peut être associée à un dépôt hépatique de fibrine, une nécrose et une hémorragie au niveau du foie et peut se manifester par une douleur abdominale, des nausées et des vomissements, et un ictère peu intense. La rupture spontanée du foie à partir d'un hématome sous-capsulaire avec hémorragie intra-abdominale représente un accident rare mais gravissime de la grossesse. Sa physiopathologie est inconnue, mais elle est habituellement associée à une pré-éclampsie et peut représenter une complication vasculaire extrême de cette affection. Parfois, des femmes qui présentent une toxémie par ailleurs, peu grave, développent un syndrome mal compris fait d'une hémolyse, de taux élevés d'enzymes hépatiques et d'un nombre réduit de plaquettes (syndrome HELLP, Hemolysis, Elevated Liver enzyme values, Low Platelet counts), accompagné de symptômes abdominaux et systémiques d'importance variable ; l'étiologie en est inconnue. La pré-éclampsie peut aussi être associée à la stéatose gravidique.
La cholestase (ou prurit) de la grossesse est relativement fréquente, elle est apparemment due à une exagération idiosyncrasique des effets hormonaux normaux sur le transport de la bile. Un prurit intense, qui représente la manifestation la plus précoce de la cholestase, apparaît pendant le 2e ou le 3e trimestre ; il peut être suivi d'un ictère accompagné d'urines foncées. On ne note aucune inflammation hépatique, ni de symptômes systémiques. Cette affection est bénigne, disparaissant après l'accouchement ; cependant elle tend à récidiver avec chaque grossesse et les femmes atteintes peuvent présenter ce même syndrome avec la prise de contraceptifs oraux. Un traitement oral par la cholestyramine à la dose de 8 à 12 g/j en 2 ou 3 prises permet habituellement de soulager le prurit si celuici est intense. Des hémorragies provoquées par une hypoprothrombinémie peuvent parfois apparaître mais elles disparaissent rapidement après un traitement par la vitamine K (phytonadione, 5 à 10 mg/j IM pendant 2 ou 3 j).
La stéatose aiguë gravidique (atrophie jaune obstétricale) est une affection rare et mal comprise qui débute en fin de grossesse, parfois accompagnée d'une pré-éclampsie. Elle se manifeste par des nausées aiguës et des vomissements, des troubles abdominaux, un ictère, souvent suivis par la chute rapidement progressive de la fonction hépato-cellulaire. Les manifestations cliniques et les résultats de laboratoire ressemblent à ceux d'une hépatite virale fulminante ; cependant, les taux d'aminotransférase < 500 U/l et l'hyperuricémie sont typiques de cette maladie. La biopsie hépatique met en évidence de petites gouttes diffuses de graisse dans les hépatocytes habituellement avec une nécrose apparente minime, mais dans certains cas ces modifications coïncident avec celles d'une hépatite virale. L'étiologie en est inconnue. La mortalité maternelle et foetale est élevée pour les cas où la maladie est complète. Des cas moins graves sont de plus en plus fréquemment diagnostiqués. L'intérêt de l'interruption immédiate de la grossesse est discutable mais elle est cependant habituellement conseillée. La guérison est totale si la patiente survit et l'affection ne récidive pas lors des grossesses ultérieures. Une affection apparemment identique peut se développer à n'importe quelle période de la grossesse en cas d'injection IV de doses élevées de tétracyclines.
Chez les femmes présentant une hépatite chronique active et ayant en particulier une cirrhose, la fertilité est souvent abaissée. Les grossesses sont relativement rares dans les cas d'affections hépatiques graves. Lorsqu'une grossesse survient, son évolution est imprévisible mais les morts foetales sont fréquentes que ce soit par avortement spontané ou par prématurité. Cependant, le pronostic maternel est en général favorable, et la mortalité maternelle n'est pratiquement pas accrue.
La corticothérapie prescrite pour une hépatite chronique active ne doit pas être interrompue pendant la grossesse, car aucune toxicité foetale n'a été prouvée. Le besoin en azathioprine et d'autres médicaments immunosuppresseurs doit être mis en balance avec leurs risques potentiels. Bien que la grossesse aggrave momentanément la cholestase des cirrhoses biliaires primitives et d'autres troubles cholestatiques, la grossesse ne nuit pas aux patientes présentant une affection hépatique chronique. L'augmentation du volume plasmatique du 3e trimestre accroît le risque d'hémorragie variqueuse des patientes cirrhotiques, mais il s'agit là d'une complication relativement rare. La plupart des patientes peuvent supporter une césarienne.
Référence msd-france.com

 
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