La médecine

Grossesse à haut risque Suggérer par mail
Grossesse au cours de laquelle la mère, le foetus, ou le nouveau-né sont ou seront soumis à un risque accru de morbidité ou de mortalité avant ou après l'accouchement. Toutes les grossesses doivent être évaluées pour identifier les facteurs de risques présents ou envisageables.
De nombreux facteurs de risque sont impliqués ; définir chaque facteur d'augmentation du risque nécessite une évaluation systématique et un système de score. Classer une grossesse comme grossesse à haut risque est une garantie d'attention supplémentaire.
Un programme d'évaluation du risque permet la prise en charge des patientes à haut risque par un centre périnatal avant l'accouchement, ce qui permet une diminution considérable des taux de morbidité et de mortalité néonatales, comparée à ceux des nouveau-nés du même âge et poids qui sont amenés dans de tels centres après la naissance. Les patientes peuvent être identifiées comme étant à haut risque pendant la période d'antépartum ou pendant le travail du fait d'événements aigus qui changent le niveau de risque. La raison la plus fréquente de l'orientation vers l'un de ces centres est le risque d'accouchement prématuré associé souvent à la rupture prématurée des membranes.
La mortalité maternelle est de 6/100 000 naissances aux USA. Les causes principales sont les accidents dus aux véhicules motorisés, suivis par la maladie thrombo-embolique, les complications de l'anesthésie, l'hémorragie, l'infection, et les complications de l'HTA.
La mortalité périnatale aux USA est de 17/1 000 accouchements. Un peu plus de 50 % de ces décès correspondent à la naissance d'enfants mort-nés ; le reste sont des nouveau-nés dont l'âge va jusqu'au 28e j. La plupart des morts périnatales qui ne sont pas directement provoquées par des anomalies congénitales sont associées à une prématurité souvent accompagnée d'un décollement prématuré du placenta, de grossesses multiples, d'une pré-éclampsie et éclampsie, d'un placenta praevia, d'un hydramnios ou de présentations anormales.
 
Facteurs de risque
  • Age maternel

Les patientes £ 15 ans présentent un risque accru de développer une pré-éclampsie et une éclampsie et d'avoir des nouveau-nés de faible poids de naissance ou des nourrissons ayant des déficits nutritionnels. Les patientes  35 ans ont un risque accru d'HTA surajoutée à une HTA chronique ou provoquée par la grossesse, de diabète gestationnel, de myomes utérins, et de dystocie. Le risque d'anomalies chromosomiques foetales passe de 0,9 % à l'âge de 35 ans à 7,8 % à l'âge de 43 ans ; un prélèvement de villosités choriales ou une amniocentèse pour l'analyse chromosomique doivent être proposées aux patientes âgées de plus de 35 ans.
Poids maternel : les femmes qui pèsent < 45 kg lorsqu'elles ne sont pas enceintes ont un risque accru de donner naissance à un nourrisson petit pour l'âge gestationnel (PPAG). Une prise anormale de poids (< 7,5 kg chez les femmes de faible poids) s'ajoute au risque et ainsi, l'incidence des bébés PPAG se rapproche de 30 %. Inversement, l'obésité maternelle est un facteur de risque de macrosomie foetale, de diabète sucré gestationnel, et d'HTA.
  • Taille de la mère

Les femmes de taille < 1,52 m ont un risque accru de disproportion ftopelvienne, de travail prématuré, et de retard de croissance intra-utérine.
  • Avortements à répétition

Le risque d'avortement récurrent après 3 interruptions précoces consécutives de grossesse est d'environ 35 %. Les femmes qui ont des antécédents d'avortements à répétition présentent un risque accru de naissance d'enfants mort-nés au 2e trimestre et au début du 3e trimestre et de travail avant terme. Les translocations chromosomiques parentales équilibrées, les anomalies du col et de l'utérus, les infections, les connectivites et les troubles hormonaux doivent être exclus avant une nouvelle grossesse.
Antécédents d'enfants mort-nés ou de morts néonatales
Un antécédent de mort périnatale peut suggérer une anomalie cytogénétique foetale ou parentale, un diabète maternel, une maladie vasculaire rénale chronique, une HTA, une connectivite, ou une toxicomanie. Les Ac anticardiolipines et/ou Ac lupiques peuvent être augmentés chez les femmes qui présentent des antécédents de morts périnatales à répétition. L'utilisation de l'aspirine dans le traitement des syndromes pseudo-lupiques et la prévention des morts périnatales a donné des résultats contradictoires.
  • Antécédent de prématurité ou de retard de croissance

Plus le nombre des accouchements prématurés précédents est important, plus le risque d'accouchement prématuré est élevé au cours de la grossesse actuelle. Une femme dont les antécédents obstétricaux sont représentés par la naissance unique d'un bébé pesant £ 1,5 kg a une probabilité de 50 % d'accouchement prématuré lors de la grossesse suivante. Une femme qui a eu un enfant présentant un retard de croissance doit être évaluée à la recherche d'une HTA, d'une maladie rénale, d'une prise anormale de poids, d'une infection, d'une consommation de tabac, d'un abus d'alcool ou d'une toxicomanie.
  • Antécédent de gros nourrissons

Un antécédent de naissance d'un enfant pesant > 4,5 kg suggère un diabète maternel. Les patientes chez qui on suspecte ce diagnostic doivent être dépistées par test de charge en glucose 1 h, 50 g de glucose à la 10e, 20e et la 28e semaine de grossesse ; les niveaux anormaux de glucose doivent être confirmés par un test de tolérance au glucose de 3 h.
  • Multiparité

Les femmes qui ont eu 5 grossesses ou plus précédemment ont un risque accru d'inertie utérine pendant le travail et d'hémorragie au cours du post-partum due à l'atonie utérine. Les multipares peuvent aussi avoir un travail rapide, avec risque accru d'hémorragie et d'embolie du liquide amniotique. Le placenta praevia est plus fréquent chez les grandes multipares.
  • Antécédent de pré-éclampsie et d'éclampsie

Un antécédent de ces complications augmente le risque d'HTA au cours d'une grossesse ultérieure, notamment si une maladie vasculaire hypertensive chronique sous-jacente est présente.
Antécédent de nourrisson atteint d'une maladie génétique ou congénitale : des tests (p. ex. échographie, prélèvement de villosités choriales, amniocentèse, analyse de l'ADN) doivent être effectués pour identifier des défauts congénitaux qui sont susceptibles de réapparaître.
  • Antécédents familiaux d'une affection généti-que

Une anamnèse familiale positive pour un retard mental ou pour une maladie familiale augmente le risque d'une affection similaire chez le nouveau-né. Il peut exister une prédisposition familiale aux grossesses gémellaires.
  • Antécédents de traumatismes de naissance

Un antécédent d'accouchement difficile ou de réanimation néonatale fait craindre une dystocie de l'épaule ou un travail prolongé et un risque accru d'accouchement instrumental avec enfant engagé au cours des grossesses suivantes.
  • Affections génitales

Un septum utérin ou bicorne peut être à l'origine d'un avortement spontané ou d'un accouchement prématuré. Une hystéroscopie ou une hystérosalpyngographie peuvent être indiquées pour le diagnostic de ces pathologies et peuvent être utiles pour confirmer la béance cervicale, qui peut également être documentée par une série d'échographies du col au cours du premier trimestre.
  • Fibromes utérins (léiomyomes)

Ces lésions sont plus fréquentes chez les femmes plus âgées et peuvent être associées à un risque accru de travail avant terme, de dystocie, de présentation foetale anormale, de placenta praevia et d'avortements à répétition. On peut également observer une dégénérescence sarcomateuse (infarcissement du léiomyome) à l'origine d'un abdomen aigu. Le diagnostic des léiomyomes peut nécessiter une hystéroscopie ou une hystérosalpyngographie. Le diagnostic différentiel comprend la torsion ou la rupture annexielle et l'appendicite. Le traitement de la dégénérescence sarcomateuse repose sur le repos, l'administration de solutés et le soulagement de la douleur.
  • Iso-immunisation

La sensibilisation la plus fréquente est l'incompatibilité Rh0(D). Le groupe sanguin des 2 parents doit être déterminé, et la présence d'Ac maternels anti-Rh doit être dépistée le plus tôt possible si une femme a un antécédent d'anémie hémolytique sévère chez l'un de ses enfants. Il existe des protocoles simples et efficaces pour suivre la grossesse d'une femme non sensibilisée rh-négative et des femmes ayant des Ac atypiques.
  • Hypertension

L'HTA est indéniablement associée à une augmentation du risque de morbi/mortalité maternelle et foetale. Les complications cérébrales, cardiaques et rénales sont fréquemment observées chez la mère ; naissance d'un enfant mort-né ; décollement placentaire prématuré ; et, chez le foetus, retard de croissance intra-utérin et hypoxémie surajoutés à l'HTA due à la grossesse.
  • Infections cervico-vaginales

Pendant la grossesse, ces infections peuvent être à l'origine d'un travail avant terme ou d'une rupture prématurée des membranes. Les germes impliqués comprennent les streptocoques du groupe B, Chlamydia trachomatis, et diverses espèces de Mycoplasma sp, d'Ureaplasma sp et les germes responsables de vaginites bactériennes. Un traitement antibiotique approprié peut prévenir une rupture prématurée des membranes et peut arrêter un travail avant terme.
  • Pyélonéphrite

Chez toutes les femmes enceintes, un prélèvement d'urine au milieu du jet doit être effectué pour mise en culture précocement au cours de la grossesse. Des prélèvements pour culture doivent être répétés si des symptômes apparaissent. Les patientes présentant une bactériurie significative doivent recevoir des antibiotiques pour minimiser le risque de pyélonéphrite qui peut provoquer un travail avant terme et une rupture prématurée des membranes. Un prélèvement pour culture doit être effectué pour vérifier la réponse au traitement.
Fièvre : une température > 39,5 °C pendant le premier trimestre a été associée à une interruption de grossesse et à un risque accru d'anomalie du SNC. Des températures similaires vers la fin de la grossesse ont été associées à un travail prématuré si la cause de la fièvre était la pyélonéphrite ou une amnionite.
  • Problèmes chirurgicaux aigus

Toute intervention chirurgicale aiguë pendant la grossesse provoque un risque de travail avant terme. Une affection spécifique (p. ex. appendicite, cholécystite, occlusion intestinale) étant difficile à diagnostiquer du fait des modifications physiologiques de la grossesse, l'affection est souvent plus avancée lorsque le diagnostic est enfin établi, augmentant le risque de mortalité et morbidité maternelle.
  • Exposition à des éléments tératogènes

Les infections qui peuvent être tératogènes comprennent l'Herpes simplex, l'hépatite virale, les oreillons, la rubéole, la varicelle, la syphilis, la toxoplasmose, et les maladies provoquées par les virus coxsackie et les cytomégalovirus. De nombreux médicaments, comprenant l'alcool, la phénytoïne, les antagonistes de l'acide folique, le lithium, la streptomycine, la tétracycline, la thalidomide, et la warfarine sont connus pour avoir des effets tératogènes. D'une importance particulière est l'effet de la fumée de cigarette, de l'ingestion d'alcool, et de la toxicomanie. Une anamnèse détaillée de l'ingestion de médicaments et de l'exposition à une maladie infectieuse doit être effectuée dès que possible.
La cigarette est probablement l'intoxication la plus fréquente chez les femmes enceintes aux USA. Malgré une publicité croissante sur les risques du tabac pour la santé, la proportion de femmes adultes qui fument et le pourcentage de femmes qui fument beaucoup a en fait augmenté ces 20 dernières années. La consommation de cigarettes chez les adolescentes a augmenté de façon substantielle et dépasse celle des adolescents. Bien que la cigarette soit préjudiciable non seulement à la mère mais aussi au foetus, 20 % seulement des fumeuses qui deviennent enceintes l'abandonnent pendant la grossesse. L'effet du tabac principalement observé est la diminution du poids de naissance : à la naissance, le poids moyen des nouveau-nés dont les mères ont fumé pendant la grossesse est de 170 g inférieur à celui des nouveau-nés dont les mères ne fument pas. Cet effet est directement lié au degré de consommation de cigarettes et il paraît être plus accentué chez les fumeuses plus âgées, qui sont plus susceptibles de donner naissance à des bébés de faible poids et de taille diminuée. Les fumeuses enceintes ont une incidence plus élevée de décollement prématuré du placenta, de placenta praevia, d'avortements spontanés, de naissances d'un enfant mort-né, d'accouchements prématurés, de rupture prématurée des membranes et d'amnionite. L'anencéphalie, les défauts cardiaques congénitaux, et les fentes palatines sont plus fréquemment rapportés chez les nourrissons des fumeuses que chez ceux des femmes qui ne fument pas. Plusieurs études ont rapporté une association positive entre le tabagisme de la mère et le syndrome de mort subite du nourrisson, et des preuves existent que les enfants de mères fumeuses souffrent de déficits légers mais mesurables de la croissance somatique, du développement intellectuel, et du comportement. Il semble que ces effets soient médiés par le CO, qui peut causer une hypoxie tissulaire chronique, et par la nicotine, qui stimule la libération de catécholamines produisant une vasoconstriction utéro-placentaire. Un effet additif de l'inhalation passive de la fumée est observé chez l'enfant.
L'alcool est reconnu comme étant le principal agent tératogène. L'alcool consommé pendant la grossesse peut produire un spectre large de défauts, allant de l'avortement spontané à des effets sévères sur le comportement en l'absence d'anomalies physiques. Le risque d'avortement spontané est multiplié environ par 2, en particulier en cas de consommation très importante d'alcool (> 3 boissons/j). La diminution du poids de naissance est le signe le plus fiable de l'exposition prénatale à l'alcool, avec un poids de naissance moyen de tels enfants estimé à environ 2 kg ; la médiane du poids de naissance de tous les nourrissons à terme est d'environ 3,3 kg.
L'incidence du syndrome alcoolique foetal, une des conséquences majeures de la consommation d'alcool pendant la grossesse, est d'environ 2,2/1 000 naissances vivantes. Le syndrome comprend un retard de croissance avant ou après la naissance ; des anomalies faciales (p. ex. un raccourcissement des fentes palpébrales) ; des contractions articulaires ; des troubles cardiovasculaires ; et un dysfonctionnement du SNC comprenant une microcéphalie, des degrés variés de retard mental, et du développement neurocomportemental. Le syndrome est une cause principale, reconnue, de retard mental ; son incidence dépasse celle du syndrome de Down et de la paralysie cérébrale. En général, l'importance du retard mental est liée de manière positive à la sévérité de la dysmorphogenèse. La microcéphalie, une caractéristique fréquente, est probablement le résultat de la diminution globale de la croissance du cerveau. Il existe une certaine mortalité périnatale ou un retard de croissance chez le nourrisson. Le volume critique d'alcool consommé qui provoque ce syndrome n'est pas connu. Il a été montré au cours d'une étude que l'incidence des troubles n'est pas augmentée tant que l'absorption d'alcool n'est pas > 45 ml/j (3 petits verres/j).
La dépendance médicamenteuse et la toxicomanie pendant la grossesse comprennent une dépendance chronique à l'héroïne et l'expérimentation d'une variété de médicaments stimulants, sédatifs, et modificateurs de l'humeur, provoquant un syndrome complexe de toxicomanie polymédicamenteuse. Cette dernière est plus fréquente chez les adolescents. L'utilisation de la cocaïne et de ses dérivés (p. ex. le crack) est devenue endémique au cours de ces dernières années, se propageant à travers toutes les classes sociales. On estime qu'environ 25 % de la population adulte a utilisé de la marijuana ou de la cocaïne au moins 1 fois et > 5 millions de personnes aux USA en ont utilisé régulièrement, nombre d'entre elles sont des femmes en âge de procréer.
Les anomalies menstruelles, qui compliquent davantage la datation menstruelle, sont retrouvées chez 60 à 90 % des femmes dépendantes de l'héroïne, mais ces irrégularités ne sont pas spécifiques d'une drogue en particulier ; elles sont plutôt associées à une malnutrition liée à une hépatite, à une infection pelvienne, et à une détresse provenant de l'environnement social, économique, et émotionnel instable dans lequel vivent ces femmes. L'utilisation des amphétamines, du diazépam, et de la cocaïne a un effet réduit sur le cycle menstruel, et n'interfère pas avec la conception. De nombreuses grossesses sont associées à une utilisation concomitante de drogues.
La chromatographie en couche mince est une méthode pratique, économique et sensible de détection dans l'urine de la présence de médicaments tels que l'héroïne, la morphine, les amphétamines, les barbituriques, la codéine, la cocaïne, le méthadone, la méthaqualone, et les phénothiazines. Les lois relatives à l'utilisation légale des drogues sont variables. Une fois la toxicomanie diagnostiquée, tous ses effets sur la femme et le foetus doivent être étudiés. Par exemple, les toxicomanes IV ont un plus grand risque d'anémie, de septicémie, d'endocardite, de cellulite, d'hépatite chronique et aiguë, de phlébite, de pneumonie, de tétanos, de maladie vénérienne, et de SIDA. Environ 75 % des nourrissons et des enfants atteints de SIDA ont des mères à risque de maladies liées à l'utilisation de drogues IV ou à la transmission hétérosexuelle. Les bébés de ces femmes sont également à risque d'hépatite, d'autres maladies vénériennes, et d'état septique ; aussi, un retard de croissance intra-utérin et une prématurité sont plus fréquents.
Environ 14 % de toutes les femmes enceintes utilisent de la marijuana à un certain degré. Le D9 tétrahydrocannabinol (le principal constituant actif de la marijuana) pouvant traverser le placenta, il existe un risque potentiel de léser le foetus. Cependant, peu d'études humaines documentées ont confirmé un risque accru de maladie congénitale, de retard de croissance, ou d'effets neurocomportementaux post-nataux résultant de l'utilisation de la marijuana.
La toxicomanie à la cocaïne pendant la grossesse est associée à divers problèmes maternels et foetaux. La cocaïne, un stimulant du SNC, a des effets anesthésiques et vasoconstricteurs locaux. Sur un placenta humain isolé, la cocaïne provoque une vasoconstriction intense, potentialisant la réponse pressionnelle liée aux bradykinines. Cela suggère que la cocaïne produit des épisodes de diminution importante du flux sanguin chez le foetus, provoquant des périodes d'hypoxie. De plus, l'exposition foetale à d'autres substances chimiques, normalement inoffensives mais rendues dangereuses par la vasodilatation de rebond, peut être augmentée. De nombreuses femmes, qui consomment de la cocaïne, utilisent également d'autres drogues ; ainsi le foetuspeut être exposé à plusieurs médicaments, ce qui aggrave les problèmes. Chez les femmes qui utilisent de la cocaïne pendant toute la grossesse, un taux d'accouchement avant terme de 31 % a été rapporté, avec une incidence de retard de croissance de 19 % et une incidence de 15 % de décollement prématuré du placenta. L'incidence des avortements spontanés et des naissances de foetus mort-nés augmente. Chez les femmes qui arrêtent la cocaïne après le premier trimestre, l'incidence des accouchements avant terme et du décollement prématuré du placenta est encore augmentée, mais la croissance foetale semble normale. Une femme enceinte présentant une HTA aiguë non-protéinurique, des signes de décollement prématuré du placenta, ou donnant naissance de manière inexpliquée à un enfant mort-né, doit obligatoirement être soumise à une recherche de cocaïne dans l'urine.
De nombreuses malformations foetales, telles que des malformations du SNC et du système génito-urinaire, ont été rapportées lors de la consommation régulière de cocaïne au cours de la grossesse ; plusieurs malformations ont été corrélées à une atteinte circulatoire. Ainsi, les défauts squelettiques et les atrésies isolées des nouveau-nés sont particulièrement évidentes. Enfin, les nouveau-nés dont les mères consomment de la cocaïne communiquent moins avec les autres et présentent des troubles neurocomportamentaux tels qu'une hyperactivité, des tremblements et des déficits significatifs de l'apprentissage qui peuvent persister jusqu'à l'âge de 4 ou 5 ans.
  • Saignement du troisième trimestre

Les causes les plus fréquentes de saignements du 3e trimestre sont le placenta praevia, le décollement prématuré du placenta, et les maladies des voies génitales basses. Toutes les patientes qui saignent pendant le 3e trimestre doivent être considérées à risque et doivent avoir un bilan complet, comprenant une échographie, un examen du col, et un test de Papanicolaou.
  • Hydramnios et oligo-hydramnios

L'hydramnios peut provoquer une dyspnée maternelle sévère et un travail avant terme. Il est lié au diabète maternel non contrôlé, aux anomalies foetales (p. ex. atrésie oesophagienne, anencéphalie, spina bifida), à la gestation multiple, et à l'iso-immunisation. Dans environ 1/2 des cas, les causes restent inconnues. L'oligo-hydramnios est associé à des anomalies urinaires congénitales foetales, à un retard sévère de croissance intra-utérine, et à une mort foetale. Le syndrome de Potter, caractérisé par une hypoplasie pulmonaire et des anomalies des surfaces de compression, est une séquelle fréquente.
Travail avant terme Les anomalies utérines, un col béant, une chirurgie utérine précédente, le stress maternel, une gestation multiple, et des saignements antépartum sont associés au travail avant terme. Les infections maternelles (pneumonie, bactériurie asymptomatique, appendicite) peuvent également provoquer un travail avant terme. Chez environ 30 % des patientes qui ont un travail avant terme, une amnionite est présente avec des membranes intactes ; la place de l'antibiothérapie dans de tels cas est peu claire. Gestation multiple L'incidence du travail avant terme, des malformations foetales, et des complications du travail et de l'accouchement est accrue dans toutes les formes de gestation multiple.
Grossesse prolongée L'incidence de la mortalité néonatale et des morts intra-utérines au cours de grossesses prolongées (qui durent > 42 semaines) triple. Le test non stress et un profil biophysique obtenus par échographie peuvent identifier les foetus à risque.
Référence msd-france.com

 
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