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Grossesse compliquée par une Hypertension arteriélle (HTA) Suggérer par mail
Le traitement de l'hypertension arteriélle chronique pendant la grossesse est un des problèmes thérapeutiques les plus controversés de la pratique obstétricale, en dépit de la fréquence relative de cette affection (1,5 à 2,0 %).
Le débat est centré sur le fait de savoir si le traitement des formes légères ou modérées de la maladie réduit l'incidence et la gravité de ces complications et, dans ce cas, si le foetus est exposé au risque par les médicaments utilisés dans le traitement.
Pendant le premier trimestre, la mortalité peut être augmentée chez les patientes dont la PA est > 180/110 mm Hg ou celles qui ont une clairance de la créatinine < 60 ml/min, une créatininémie > 2 mg/dl (> 180 mmol/l) ou les 2. La mort est due à une encéphalopathie ou à un accident vasculaire cérébral, conséquences d'une hypertension arteriélle sévère surajoutée induite par la grossesse (avec ou sans éclampsie), une insuffisance rénale, une insuffisance ventriculaire gauche ou un syndrome microangiopathique-hémolytique-urémique. Environ 45 % de la mortalité par éclampsie survient chez les multipares âgées avec hypertension arteriélle préexistante, bien que > 80 % des cas d'éclampsie surviennent chez de jeunes primigestes.
Le sort du foetus chez les hypertendues chroniques dépend directement de la réduction du flux sanguin dans le circuit utéro-placentaire. La mort du foetus est due habituellement à l'hypoxie, fréquemment aiguë, et secondaire au décollement placentaire ou à un spasme vasculaire, et est généralement précédée par un retard de croissance intra-utérin.
Le maintien de la PA à des valeurs normales pendant la grossesse dépend de l'équilibre entre le DC et la résistance vasculaire systémique, chacun des 2 paramètres étant sensiblement modifié au cours de la grossesse. Le DC augmente progressivement de 30 à 50 %, secondairement à l'augmentation de la fréquence du pouls et du débit systolique. Bien que les taux d'angiotensine et de rénine circulantes augmentent sensiblement pendant le 2e trimestre, la PA a tendance à chuter, traduisant une diminution de la résistance vasculaire systémique. C'est la conséquence de la diminution de la viscosité sanguine et de la sensibilité vasculaire à l'angiotensine, dues principalement aux prostaglandines vasodilatatrices. Le développement de l'espace intervilleux, où il existe une faible résistance, diminue encore la PA.
  • Diagnostic et traitement

Lorsque l'hypertension arteriélle est diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse, une cause spécifique doit être, si possible, déterminée. L'évaluation d'une nouvelle hypertension arteriélle observée avant la 28e semaine de grossesse et non associée à une grossesse multiple ou à une maladie trophoblastique doit comprendre des examens permettant d'éliminer une sténose des artères rénales, une coarctation de l'aorte, un syndrome de Cushing, un LED et un phéochromocytome.
Les médicaments antihypertenseurs efficaces et adéquats pour une patiente qui n'est pas enceinte peuvent affecter directement ou indirectement le foetus d'une patiente enceinte. La circulation placentaire étant en état de dilatation max et incapable d'autorégulation, la diminution malencontreuse de la pression maternelle jusqu'à l'hypotension peut immédiatement mettre en danger le foetus. Les diurétiques réduisent le volume sanguin circulant de la mère et le développement foetal étant directement dépendant du volume sanguin, une diminution importante de ce volume augmente le risque foetal.
Le médicament de première ligne de l'hypertension arteriélle pendant la grossesse est la méthyldopa. Les médicaments de deuxième ligne comprennent des agents a et b-bloquants associés, qui s'avèrent efficaces comme adjuvants du traitement de première ligne, en réduisant beaucoup les effets indésirables associés aux traitement à des doses élevées.
Les patientes souffrant d'hypertension arteriélle légère (140/90 à 150/100 mm Hg) doivent interrompre le traitement médicamenteux avant la conception ou dès que la grossesse est confirmée. Chez les patientes présentant une PA labile, une diminution sévère de l'activité physique semble favorable à la réduction de la PA et au développement foetal. Chez ces patientes, le pronostic périnatal est généralement similaire à celui des patientes non-hypertendues. Une PA qui ne diminue pas pendant le 2e trimestre est un signe défavorable.
Chez les patientes souffrant d'hypertension arteriélle modérée préexistante (150/100 à 180/110 mm Hg), il faut changer le traitement en administrant la méthyldopa. Le traitement par méthyldopa peut débuter à une posologie de 250 mg per os 2 fois/j et elle peut être augmentée à 2 g/j ou plus si la patiente est surveillée afin d'éviter une somnolence excessive, une dépression et une hypotension orthostatique symptomatiques. Il faut apprendre aux patientes à contrôler ellesmêmes leur PA et leur fonction rénale devra être évaluée tous les mois. Une échographie doit être réalisée pour contrôler la croissance foetale. Des examens précoces d'évaluation de la maturité du foetus doivent être pratiqués, l'accouchement devant être réalisé à la 38e semaine ou plus tôt.
Les patientes qui présentent une hypertension arteriélle sévère préexistante ( 180/110 mm Hg) doivent être soumises à une évaluation immédiate. On doit mesurer l'urémie, la créatininémie, la clairance de la créatinine et la protéinurie totale et un examen du fond d'oeil doit être pratiqué comme test de référence pour pouvoir conseiller la patiente. Le pronostic est mauvais chez la mère et chez le foetus. Si la continuation de la grossesse est fortement désirée et vaut les risques, on devra fréquemment utiliser un antihypertenseur a- ou b-bloquant de deuxième ligne (p. ex. propranolol 40 mg 2 fois/j). Ces patientes sont fragiles, ainsi que leur foetus, et doivent être hospitalisées pour la plus grande partie de la dernière étape de la grossesse. Si l'état de la patiente s'aggrave, la grossesse doit être interrompue. Les inhibiteurs de l'angiotensine sont contre-indiqués pendant les 2e et 3e trimestres.
Référence msd-france.com
 
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