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Grossesse compliquée par une Maladie thrombo-embolique Suggérer par mail
Aux USA, la thrombo-embolie est la cause principale de mortalité maternelle due aux complications médicales, et elle a dépassé l'hémorragie, les infections et l'HTA au cours des 10 dernières années. Cette incidence accrue est liée en partie à la proportion plus élevée de césariennes réalisées et aussi aux méthodes plus précises de diagnostic des thromboses.
Pendant la grossesse, le risque de thrombose augmente sensiblement du fait de la capacitance veineuse qui est accrue et de la pression veineuse élevée au niveau des membres inférieurs, ce qui provoque une diminution de la circulation (stase). Bien que le sang de la patiente enceinte soit hypercoagulable, la plupart des épisodes thrombo-emboliques se produisent au cours du post-partum comme résultat des traumatismes vasculaires produits au cours de l'accouchement. Pendant la grossesse, les symptômes de thrombophlébite sont peu en rapport avec la sévérité de la maladie et le risque d'embolie ; les membres inférieurs sont souvent démaciés, et les crampes et les jambes sensibles (processus physiologique pendant la grossesse) peuvent être considérées par erreur comme un signe de Homans.
  • Diagnostic et traitement

Le diagnostic est basé sur les résultats de l'échographie Doppler et de la pléthysmographie des membres inférieurs. Pendant la période du post-partum, la TDM avec injection d'un produit de contraste est utile pour le diagnostic des thromboses iliaques, ovariennes ou d'autres thromboses pelviennes.
Le traitement par warfarine pendant la grossesse a été associé à des anomalies et à la mort du foetus, et l'utilisation de dextran de faible PM et d'AINS ne sont pas sûrs ; ainsi, l'anti-coagulant de choix est l'héparine de faible PM. Du fait de sa masse moléculaire, l'héparine ne traverse pas le placenta. Chez les patientes souffrant d'une thrombophlébite veineuse profonde (TVP) ou d'une embolie pulmonaire (EP) confirmées, le traitement par l'héparine doit être commencé promptement.
Quand les patientes ont des antécédents de TVP ou d'EP lors d'une grossesse antérieure, une anti-coagulation préventive doit être instituée 4 ou 6 semaines avant le moment d'apparition de l'épisode antérieur. Le système veineux devra être examiné par échographie Doppler à la 20e et 28e semaine. Si l'on observe des troubles de la circulation veineuse, on commencera sans délai une prévention par l'héparine s.c., 5 000 U toutes les 12 h. En l'absence de signes de troubles de la circulation veineuse et sauf si l'on considère que la patiente risque un accouchement prématuré, la prophylaxie peut être retardée jusqu'à la 34e semaine de grossesse ; le traitement est continué en période post-partum jusqu'à ce que la patiente marche normalement.
Si l'on soupçonne une EP, un test de ventilation-perfusion peut être fait en toute sécurité, car la dose de radiations chez le foetus est < 0,002 rads. Des troubles de circulation pulmonaire sont observés chez 20 % des patientes au cours du post-partum, probablement conséquences d'une embolie trophoblastique survenant pendant l'accouchement. Lorsque le diagnostic d'EP est incertain, une angiographie pulmonaire est nécessaire. Le traitement immédiat comprend, outre l'héparine IV, une dissolution enzymatique à l'urokinase ou à l'activateur tissulaire du plasminogène. L'embolie récidivante, malgré un traitement anti-coagulant apparemment efficace, impose une intervention chirurgicale, réalisée au mieux par insertion sous-cutanée d'un parapluie Greenfield au niveau des vaisseaux rénaux.
Référence msd-france.com

 
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