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Hémorragie digestive Suggérer par mail
Extériorisation du sang par des vomissements (hématémèse), de sang rouge par l'anus (rectorragie), l'évacuation de selles noirâtres (méléna), ou le saignement chronique occulte du tube digestif. Une hémorragie digestive peut prendre naissance à un niveau quelconque du tube digestif, depuis la bouche jusqu'à l'anus et être visible ou occulte.
L'hématémèse ou vomissement de sang rouge témoigne d'un saignement des voies digestives supérieures (presque toujours situé au-dessus de l'ongle de Treitz) qui est souvent actif, habituellement d'une artère ou d'une varice. Le vomissement « marc de café » résulte plutôt d'une hémorragie qui s'est arrêtée ou ralentie et d'une transformation de Hb rouge en hématine brune par l'acide gastrique. L'hémorragie intestinale de sang rouge provient généralement d'un saignement de la partie terminale du tube digestif, mais peut résulter également d'un saignement important des voies digestives supérieures avec transit intestinal rapide du sang. Le méléna témoigne typiquement d'un saignement des voies digestives supérieures, mais n'exclut pas un saignement de l'intestin grêle ou du côlon droit. Environ 100 à 200 ml de sang dans les voies digestives supérieures sont nécessaires pour produire un méléna, qui peut persister plusieurs jours après une hémorragie sévère et n'indique pas nécessairement que l'hémorragie persiste. Des selles noires dans lesquelles la recherche de sang occulte est négative peuvent être dues à l'ingestion de fer, de bismuth ou de divers aliments et ne doivent pas être confondues avec un méléna. Un saignement occulte chronique peut se manifester n'importe où dans le tube digestif, et peut être décelé dans les selles par un test chimique spécifique.

01Symptomatologie

Les manifestations des hémorragies digestives dé-pendent de la source du saignement, de son débit et des affections sous-jacentes ou coexistantes ; p. ex. une hémorragie digestive active peut déclencher une crise d'angor ou un infarctus myocardique chez un malade atteint de cardiopathie ischémique. L'insuffisance cardiaque, l'HTA, les affections pulmonaires, l'insuffisance rénale et le diabète sucré coexistants peuvent aggraver une hémorragie digestive, qui peut se présenter avec un tableau de choc. Des saignements de moindre importance peuvent se manifester par des modifications orthostatiques du pouls (une augmentation > 10/min) ou de la PA (une chute de la PA  10 mm Hg). Ces modifications orthostatiques doivent être interprétées avec prudence chez les malades atteints d'une affection cardiaque ou vasculaire périphérique sous-jacente, ou encore traités par des médicaments connus pour agir sur la résistance vasculaire périphérique. En cas de saignements chroniques, ce sont les signes d'anémie (p. ex. asthénie, fatigabilité, pâleur, douleur thoracique et étourdissements) ou de cirrhose et d'hypertension portale qui peuvent attirer l'attention. Une hémorragie digestive peut déclencher une encéphalopathie hépatique (modifications de l'état de conscience secondaires à une insuffisance hépatique) ou un syndrome hépato-rénal (insuffisance rénale secondaire à une insuffisance hépatique).

02Diagnostic

Il est essentiel de compenser les pertes sanguines par des transfusions et d'autres traitement avant ou pendant les investigations diagnostiques. Tous les patients doivent être bien interrogés et doivent subir un examen clinique complet ; le bilan sanguin doit comprendre l'étude de la coagulation (numérations des plaquettes, temps de prothrombine et temps de thromboplastine partielle) ; et des tests fonctionnels hépatiques (bilirubine, phosphatases alcalines, albumine, aspartate aminotransférase ASAT, et alanine aminotransférase ALAT, avec des mesures répétées de l'Hb et de l'Hte.
Des antécédents de douleurs abdominales épigastriques soulagées par la prise d'aliments ou d'anti-acides évoquent un ulcère gastroduodénal. Cependant, dans de nombreux cas d'hémorragie d'origine ulcéreuse, il n'y a pas d'antécédents douloureux. Une perte de poids et une anorexie suggèrent un cancer gastro-intestinal. Une dysphagie est en faveur d'un cancer ou d'un rétrécissement de l'oesophage. Des vomissements ou des efforts de vomissements avant le début de l'hémorragie peuvent évoquer une dilacération de l'oesophage ou syndrome de Mallory-Weiss bien que, dans 50 % des cas présentant la maladie, ces prodromes soient absents. Des antécédents hémorragiques (p. ex. purpura, ecchymose, hématurie) peuvent témoigner d'une diathèse hémorragique (p. ex. hémophilie). Des diarrhées sanglantes, une fièvre, des douleurs abdominales sont compatibles avec une maladie inflammatoire de l'intestin (rectocolite ulcéro-hémorragique ou maladie de Crohn) ou une colite infectieuse (p. ex. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amibiase). Des selles sanglantes ou la présence occulte de sang dans les selles peuvent être les premiers signes d'un cancer du côlon ou d'un polype, en particulier chez les malades > 45 ans. Les causes les plus fréquentes de saignements massifs indolores de la partie basse du tube digestif chez des patients > 60 ans sont l'angiodysplasie, la diverticulose, un cancer ou un polype ulcéré. Du sang frais à la surface des selles formées suggère une origine distale du saignement (p. ex. hémorroïdes internes).
Les antécédents médicamenteux révèlent souvent la prise de médicaments agressifs pour la muqueuse gastrique (p. ex. l'aspirine et les AINS). La quantité et la durée de la prise de ces substances sont importantes. Bien souvent, les malades ignorent que de nombreux médicaments antalgiques et anti-tussifs vendus sans ordonnance contiennent de l'aspirine.
L'examen clinique, après évaluation des signes vitaux, comprend l'examen soigneux du nasopharynx afin d'exclure un saignement de la sphère ORL. Il faut rechercher des signes de traumatismes, en particulier de la tête, du thorax et de l'abdomen. La présence d'angiomes stellaires, d'une hépatosplénomégalie ou d'une ascite suggèrent une affection hépatique chronique. Les valvulopathies peuvent être associées à un saignement digestif. Des malformations artérioveineuses, en particulier des muqueuses, peuvent être associées à des télangiectasies hémorragiques héréditaires (syndrome de Rendu-Osler-Weber), dans lesquelles des angiomes multiples du tube digestif sont à l'origine de saignements épisodiques récidivants. Les télangiectasies de la matrice de l'ongle, de la peau et de l'intestin peuvent aussi être liées à une sclérodermie ou à une connectivite mixte. Un toucher rectal est nécessaire pour rechercher une masse, des fissures ou des hémorroïdes. La couleur des selles doit également être notée. Enfin, il faut compléter le bilan par une recherche chimique de sang occulte dans les selles.
Une aspiration par sonde gastrique endonasale et un lavage d'estomac doivent être effectués chez tout malade suspect d'hémorragie de la partie haute du tube digestif. La présence du sang dans l'aspiration naso-gastrique indique une hémorragie de la partie supérieure du tube digestif, mais chez 10 % environ des malades ayant une hémorragie des voies digestives supérieures, l'aspiration gastrique est négative. Le sang noir (marc de café) indique que le saignement est peu abondant ou arrêté, mais du sang rouge témoigne d'un saignement actif et abondant. La sonde gastrique est également utile pour surveiller l'évolution de l'hémorragie.
La panendoscopie (fibroscopie de l'oesophage, de l'estomac et du duodénum avec un endoscope flexible) est l'examen le plus efficace pour confirmer le diagnostic et préciser la source de l'hémorragie. Dans les hémorragies digestives supérieures aiguës, la rx barytée de l'appareil digestif supérieur n'a pas sa place car elle est moins précise que l'endoscopie, elle ne peut identifier la lésion hémorragique parmi 1 ou 2 lésions qui saignent, et elle peut gêner une endoscopie ou une angiographie ultérieure.
Si la fibroscopie est impossible à réaliser, des examens rx barytés des voies digestives hautes peuvent être pratiqués lorsque le malade aura été stabilisé depuis  36 à 48 h. Une exploration rx des voies digestives supérieures doit également être envisagée dans le cas d'hémorragie certaine des voies digestives supérieures mais chez qui l'endoscopie est restée négative ou peu concluante. Avant l'examen, l'état hémodynamique du patient doit être équilibré et la perte de sang compensée.
En cas d'émission de selles sanglantes, les lésions distales (p. ex. hémorroïdes, colite inflammatoire, tumeur maligne ou polype) sont habituellement décelées lors de la sigmoïdoscopie flexible, qui est habituellement le premier test effectué, et par l'anuscopie à l'aide d'un instrument rigide. Si ceux-ci ne permettent pas de trancher et que l'hémorragie persiste, il importe de poursuivre les explorations. Une aspiration gastrique par voie endonasale doit être effectuée afin d'exclure une source d'hémorragie au niveau des voies digestives supérieures. Si cette aspiration ne ramène pas de bile ou est positive pour du sang rouge ou marc de café, une endoscopie supérieure haute doit être pratiquée. Si l'aspiration ne ramène pas de sang ou de bile, une coloscopie en urgence, ou au moment le plus opportun, est indiquée selon la gravité du saignement. La coloscopie d'urgence par un opérateur expérimenté après une préparation intestinale correcte (p. ex. un purgatif oral à base de sulfate pour débarrasser l'intestin du sang, des caillots et des matières) donne de très bons résultats pour le diagnostic topographique de l'hémorragie. L'angiographie et la scintigraphie avec des colloïdes ou des GR marqués au technétium peuvent être utiles, mais le débit de l'hémorragie nécessaire à sa mise en évidence limite leur utilité. Si le débit est > 0,5 ml/min (d'autres auteurs stipulent 1 ml/min), il est possible de déceler l'extravasation du produit de contraste par angiographie. Chez les malades dont le saignement est arrêté, une coloscopie secondaire doit être effectuée.
Les saignements occultes nécessitent souvent une utilisation judicieuse de la rx gastro-intestinale et de l'endoscopie pour établir le diagnostic. Le choix entre le lavement baryté et la coloscopie afin de découvrir un saignement occulte dépend d'un certain nombre de facteurs : les possibilités techniques locales, la présence d'un opérateur compétent et l'acceptation par le malade. La coloscopie est en général préférée en cas de saignement de la partie basse du tube digestif, mais l'association du lavement baryté à double contraste et de la sigmoïdoscopie est une alternative lorsque la coloscopie n'est pas possible ou est refusée par le malade. Si le patient est anémique et/ou que l'examen des selles met en évidence du sang occulte, la coloscopie peut être plus efficace sur le plan diagnostique que le lavement baryté. Si le lavement baryté et la sigmoïdoscopie sont négatifs ou ne révèlent que des diverticules, une coloscopie doit alors être effectuée. Lorsque les explorations de la partie basse du tube digestif sont restées négatives et que le saignement occulte persiste manifestement ou qu'il existe des symptômes évoquant une affection des voies digestives supérieures, une panendoscopie des voies digestives supérieures doit être pratiquée. Si la panendoscopie et la coloscopie sont négatives et que le sang occulte persiste toujours dans les selles, on doit penser à pratiquer une exploration rx des voies digestives supérieures et de l'intestin grêle, une endoscopie de l'intestin grêle (entéroscopie) ou une scintigraphie avec des colloïdes ou des GR marqués au technétium.

03Traitement

L'hématémèse, le méléna ou l'émission de selles sanglantes doivent être considérés, jusqu'à preuve du contraire, comme des urgences. L'admission dans une unité de soins intensifs est recommandée pour tous les malades présentant une hémorragie digestive importante, ainsi qu'une prise en charge par une équipe comprenant un gastro-entérologue, un chirurgien spécialisé en gastro-entérologie et des infirmières compétentes. Une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les malades présentant une hémorragie digestive active est l'inhalation de sang avec les complications respiratoires que cela comporte, en particulier chez des sujets dont le réflexe pharyngé est aboli ou émoussé ou qui sont inconscients. Pour prévenir cette complication chez des malades dont l'état de conscience est altéré, une intubation trachéale doit être prévue afin de protéger les voies aériennes.
Evaluation et compensation des pertes sanguines : la plupart des hémorragies cessent spontanément (p. ex. l'hémorragie supérieure s'arrête spontanément chez environ 80 % des patients présentant une hypertension portale). Toutefois, une spoliation sanguine importante se manifeste par une accélération du pouls > 110/min, une pression systolique  100 mm Hg, une baisse orthostatique  16 mm, une oligurie, des extrémités froides et moites, et souvent des troubles de la conscience (à type de confusion, désorientation, somnolence, perte de connaissance ou coma) secondaires à une diminution de l'irrigation cérébrale. L'Hte est un indice utile des pertes sanguines, mais peut être imprécis si le saignement s'est produit dans les heures précédentes, la compensation complète du volume sanguin par hémodilution pouvant exiger plusieurs heures. Des transfusions sont habituellement pratiquées de manière à maintenir l'Hte à 30 % environ s'il y a un risque de récidive hémorragique, en cas de complication vasculaire, en cas de pathologies ou de maladies graves associées ou si le malade est âgé. De nombreux médecins hémobiologistes recommandent actuellement de ne transfuser que des culots globulaires et non du sang total. Après restauration du volume sanguin, le malade doit être mis en observation en surveillant attentivement les signes de récidive (p. ex. l'augmentation du pouls ; une diminution de la PA ; une nouvelle hématémèse de sang frais rouge ; la réapparition de selles liquidiennes.
L'aspiration gastrique continue, par sonde nasale (sonde de Salem de préférence), peut être utilisée si le malade vomit et pour la surveillance d'une hémorragie persistante ou récidivante. Une sonde (d'Ewald) de gros calibre est utile pour évacuer l'estomac contenant des caillots, en particulier avant une endoscopie diagnostique.
Le traitement spécifique dépend de la localisation de l'hémorragie. Voir le traitement de l'ulcère gastroduodénal, après arrêt de l'hémorragie. Une intervention d'urgence est parfois nécessaire pour juguler une hémorragie aiguë ou une récidive, bien que la coagulation endoscopique (par électrocoagulation bipolaire, injection sclérosante, thermosonde ou laser) disponible actuellement dans la plupart des hôpitaux soit habituellement efficace, l'hémorragie s'arrêtant au moins temporairement. Il est particulièrement important d'obtenir une hémostase précoce du saignement gastrique chez les personnes âgées, afin de minimiser la mortalité. Au moment de l'endoscopie diagnostique, il est indiqué de traiter l'ulcère actif saignant ou les vaisseaux ulcéreux visibles qui ne saignent pas par coagulation endoscopique. Un saignement variqueux peut être traité par vasopressine ou octréotide, mise en place de sondes à tamponnement so-gastrique (Sengstaken-Blakemore) ou gastrique (Linton), ligature élastique ou sclérothérapie endoscopique, shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) ou, rarement, dérivation chirurgicale portale. Aucune méthode n'est vraiment supérieure aux autres bien que la ligature élastique ou la sclérothérapie soient utilisées dans la plupart des hôpitaux comme traitement principal des varices oesophagiennes hémorragiques. Pour les patients chez qui la ligature élastique ou la sclérothérapie échouent, on doit prendre en considération la possibilité d'un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire, d'une dérivation chirurgicale ou d'une transplantation hépatique. L'angiographie a un rôle limité, mais potentiellement important, à la fois dans le diagnostic et dans le traitement des hémorragies des voies digestives supérieures. Lorsque la lésion qui saigne a été identifiée, le cathéter peut être laissé en place en vue d'une injection de vasopressine ou d'une embolisation.
La plupart des hémorragies basses du tube digestif ne nécessitent pas de traitement d'urgence spécifique. Les saignements diverticulaires abondants et persistants nécessitent parfois le recours à la chirurgie ou à l'angiographie avec injection intra-artérielle de vasopressine. Dans les hémorragies sévères ou récidivantes qui sont provoquées par des angiomes du côlon, la coagulation endoscopique, par thermosonde ou par électrocoagulation bipolaire est utilisée comme traitement initial. Les échecs du traitement endoscopique des angiomes seront pris en charge par chirurgie. La polypectomie endoscopique (en cas de polypes) ou la laparotomie (en cas de cancer) peuvent traiter les lésions en cause dans les hémorragies du tube digestif inférieur par exérèse. Les hémorroïdes internes dont le saignement est aigu ou chronique sont habituellement traitées médicalement. Les échecs sont traités lors de l'anuscopie par ligature élastique, injections sclérosantes, coagulation ou par voie chirurgicale. 
Référence msd-france.com
 
 
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