Parfois, les fibromes se localisent au niveau du ligament large (intraligamentaire) ou dans les trompes de Fallope ; 5 % intéressant le col. Il existe habituellement plusieurs fibromes. Certains sont pédiculés. Les fibromes sont monoclonaux, ayant probablement pour origine une seule cellule musculaire lisse. Ayant des récepteurs pour les oestrogènes, ils ont tendance à augmenter de taille au cours des années d'activité sexuelle de la femme et régressent après la ménopause. La dégénérescence débute avec la réduction de la vascularisation et est décrite comme une dégénérescence hyaline, myxomateuse, calcifiée, kystique, graisseuse, rouge (habituellement isolée pendant la grossesse), ou nécrotique. Bien que les patientes soient souvent préoccupées de la présence d'une dégénérescence néoplasique, la transformation sarcomateuse est extrêmement rare.
Les
fibromes sont souvent asymptomatiques, mais peuvent provoquer une ménorragie, une méno-métrorragie, des compressions ou des douleurs sévères (par croissance, dégénérescence, hémorragie, ou torsion d'un fibrome pédiculé), des troubles urinaires ou intestinaux (p. ex. pollakiurie ou envie d'uriner, constipation), des
avortements récidivants et une stérilité. La dégénérescence ou la croissance d'un
fibrome causent une douleur aiguë qui peut devenir chronique, avec dégénérescence progressive. Les fibromes n'empêchent habituellement pas une grossesse ; néanmoins, ils peuvent la compliquer, déclenchant des contractions ou un travail prématuré ou une mauvaise présentation du foetus et peuvent même imposer une césarienne.
Le diagnostic est fait par un examen gynécologique et peut être confirmé par échographie, TDM, ou IRM. Un examen gynécologique est répété dans les 4-6 mois qui suivent le diagnostic pour vérifier la vitesse de croissance du
fibrome. Pour les fibromes stables, un contrôle annuel est suffisant. Chez les patientes asymptomatiques, aucun tt n'est nécessaire. Chez les patientes symptomatiques, les options médicales, qui prévoient la suppression de la sécrétion oestrogénique pour arrêter les saignements, n'ont pas une efficacité totale et sont limitées. Le tt pré-opératoire par les agonistes de la gonadolibérine (GnRH) prévient l'anémie avant intervention chirurgicale. La ménorragie ou la méno-métrorragie doivent être traitées avant d'envisager l'intervention chirurgicale (voir Hemorragies genitales).
Les progestatifs exogènes peuvent inhiber, en partie, la stimulation oestrogénique induisant la croissance du
fibrome utérin. L'acétate de médroxy-progestérone, 5-10 mg/j per os ou l'acétate de mégestrol, 10-20 mg/j per os, pendant 10-14 j à chaque cycle menstruel, peuvent limiter les saignements importants après 1 ou 2 cycles. Inversement, le tt par voie orale peut être administré en continu (chaque jour du mois) ; il peut être à l'origine d'une réduction du saignement global, mais souvent il provoque des saignements irréguliers ou des spottings (microrragies), que la patiente accepte mieux si elle a été informée avant le début du tt. L'acétate de médroxy-progestérone Dépôt, 150 mg IM tous les 3 mois, est efficace contre les saignements comme le tt par voie orale en continu, mais possède aussi des propriétés contraceptives. Avant l'administration IM, les progestatifs oraux doivent être testés de manière à s'assurer que la patiente tolère les effets secondaires qu'ils induisent (p. ex. prise de poids, dépression, saignements irréguliers).
Le danazol, un agoniste androgénique, peut inhiber la croissance du
fibrome, mais induit de nombreux effets secondaires (p. ex. prise de poids, acné, hirsutisme, oedème, perte de cheveux, raucité de la voix, bouffées de chaleur, sudation, sécheresse vaginale) et il est, pour cette raison, moins bien supporté par la patiente.
Les agonistes de la GnRH injectés par voie IM, s.c., ou administrés en spray nasal présentent davantage d'intérêt lorsqu'ils sont utilisés en pré-opératoire pour réduire le volume du
fibrome et de l'utérus. En général, ces médicaments ne doivent pas être utilisés en continu parce qu'une croissance rebond avec récupération des dimensions du fibrome avant tt est fréquente dans les 6 mois qui suivent l'arrêt, souvent avec une augmentation des saignements et de la douleur. Le tt prolongé par la GnRH est également associé à une perte rapide de tissu osseux et est donc déconseillé. Dans l'ensemble, les femmes de moins de 35 ans récupèrent leur masse osseuse après l'interruption du tt par la GnRH, mais cela n'est pas observé chez les femmes 35 ans. L'administration concomitante d'oestrogènes est à l'étude pour déterminer si leur utilisation prolongée peut prévenir la perte du tissu osseux.
Les options chirurgicales sont la myomectomie et l'hystérectomie ; ce sont les 2 interventions les plus importantes. La chirurgie est habituellement réservée aux femmes qui ont une masse pelvienne de croissance rapide, un saignement utérin récidivant qui ne répond pas au tt médical, une douleur ou une compression persistante ou intolérable, ou des troubles urinaires ou intestinaux. La myomectomie peut être utile chez les femmes qui présentent des
avortements spontanés à répétition ou sont stériles et qui désirent une grossesse lorsqu'aucune autre cause de stérilité ne peut être trouvée. Les indications de l'hystérectomie sont les mêmes que celles de la myomectomie, mais l'hystérectomie n'est pratiquée que si la femme ne désire plus de grossesses. Plusieurs myomectomies peuvent être beaucoup plus difficiles que l'hystérectomie. Lorsque les
fibromes sont enlevés, il peut ne rester qu'une partie réduite ou pas du tout de myomètre normal, ce qui rend impossible la restauration d'un utérus normal. Le choix de la patiente est important, mais il doit reposer sur une information complète concernant les difficultés qui pourront être rencontrées et les séquelles de la myomectomie en la comparant à l'hystérectomie.
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