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Troubles spermatiques Suggérer par mail
La spermatogenèse est continue et environ 72 à 74 j sont nécessaires à la maturation de l'état de cellule germinale (spermatogonie) à celui de spermatozoïde. Elle est le plus efficace à 34 °C, si bien que l'exposition à une chaleur excessive ou une fièvre prolongée dans les 2 à 3 mois d'évaluation peuvent influencer défavorablement le taux, la motilité et la morphologie des spermatozoïdes.
Dans les tubes séminifères, les cellules de Sertoli soutiennent et règlent la maturation, et les cellules de Leydig produisent la testostérone nécessaire au maintien de la spermatogenèse. La régulation endocrine des tests est décrite sous Hypogonadisme masculin.
L'azoospermie (aucun spermatozoïde dans le sperme) peut être due à l'obstruction ou à l'absence congénitale de déférent, ou à un dysfonctionnement testiculaire primitif. La présence de fructose (qui est normalement produit par les vésicules séminales) implique la perméabilité des canaux éjaculateurs.

Le varicocèle (dilatation anormale des veines du plexus épididymaire qui drainent les testicules) est la plus fréquente atteinte anatomique chez l'homme infertile (25 % vs 10-15 % dans la population générale). Il est beaucoup plus fréquent à gauche, car la veine spermatique se draine dans la veine rénale gauche. Il provoque une stase sanguine et une augmentation de la température intrascrotale.
Une éjaculation rétrograde dans la vessie peut être observée, surtout chez l'homme qui présente un dysfonctionnement neurologique ou qui a été soumis à une dissection rétro-péritonéale (p. ex. pour une maladie de Hodgkin) ou à une prostatectomie.

Les pathologies endocriniennes associées à une spermatogenèse altérée sont peu fréquentes. Elles comprennent l'hyperprolactinémie, l'hypothyroïdie, les troubles surrénaliens, les anomalies de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique et l'hypogonadisme. Les anomalies génétiques associées à une spermatogenèse défectueuse comprennent le syndrome de Klinefelter et la dysgénésie gonadique.

01Diagnostic

On doit recueillir l'anamnèse et effectuer un examen clinique à la recherche des causes de stérilité. L'orchite ourlienne, la cryptorchidie, les lésions testiculaires, l'exposition aux toxiques environnementaux ou industriels, l'exposition excessive à la chaleur, les maladies aiguës ou une fièvre prolongée dans les 3 mois précédents, la consommation de drogue récréative, l'ingestion d'alcool, l'exposition au diéthylstilboestrol ou aux stéroïdes anabolisants doivent être exclus. L'examen clinique devra se concentrer sur la recherche des anomalies anatomiques, p. ex. volume testiculaire diminué (normal, 20 à 25 ml), prostatite, hypospadias, ou varicocèle.

La recherche d'anomalies du sperme est le test principal pour l'évaluation de la stérilité masculine. Elle doit être pratiquée après 2 à 3 j d'abstinence sexuelle. On doit évaluer au moins 2 ou 3 éjaculats, obtenus dans la même semaine, parce que la numération des spermatozoïdes peut être variable ; chaque éjaculat est obtenu par masturbation dans un récipient propre en verre, de préférence au laboratoire. Les hommes éprouvant des difficultés avec cette méthode peuvent utiliser des préservatifs spéciaux dépourvus de lubrifiants et de produits chimiques toxiques pour le sperme.

Après liquéfaction de l'éjaculat à température ambiante pendant 20 à 30 min, les paramètres suivants doivent être évalués : le volume de l'éjaculat (valeur normale, 2 à 6 ml), la viscosité (le sperme se liquéfie normalement en 1 h), les aspects macroscopique et microscopique (normalement opaque, couleur crème, 1 à 3 GB/champs à fort grossissement), le pH (valeur normale 7 à 8), la numération des spermatozoïdes (valeur normale > 20 millions/ml), la motilité des spermatozoïdes après 1 et 3 h (valeur normale > 50 %), et la morphologie des spermatozoïdes (valeur normale > 60 %). Des techniques complémentaires assistées par ordinateur pour évaluer la motilité des spermatozoïdes (p. ex. leur vitesse linéaire) sont disponibles ; cependant, la corrélation clinique entre la vitesse et la fertilité reste peu claire.

Les tests spécialisés d'évaluation de la qualité et de la fonction du spermatozoïde sont disponibles dans les grands centres de stérilité et peuvent être intéressants avant fécondation in vitro ou transfert de gamète dans la trompe de Fallope. (v. Techniques de reproduction assistée, plus loin). L'immunobead test, le test le plus couramment employé pour la détection d'Ac anti-spermatozoïdes, utilise des microsphères recouvertes d'Ac se liant aux IgG et IgA qui peuvent être présentes sur la tête du spermatozoïde, la pièce intermédiaire, ou la queue. Le test de gonflement hypo-osmolaire qui mesure l'intégrité structurale des membranes plasmatiques du spermatozoïde est réalisé par le placement du spermatozoïde dans un milieu de culture hypo-osmolaire. Normalement, l'eau extracellulaire en excès est transférée vers la tête du spermatozoïde, produisant son gonflement, et la queue s'enroule. Ces changements ne peuvent pas se produire dans un sperme anormal.

Deux tests permettent de déterminer l'aptitude du spermatozoïde à féconder l'oeuf in vitro. L'hemizonaassay évalue la liaison du spermatozoïde aux récepteurs protéiques de la surface de la membrane pellucide isolée (zona pellucida) d'ovocytes humains. Le test de fécondation interspécifique étudie la pénétration des spermatozoïdes dans des ovocytes de hamster dépellucidés. Une biopsie testiculaire peut être nécessaire pour évaluer la capacité fonctionnelle des tubes séminifères.

02Traitement

Les varicocèles sont généralement traités. Dans les études non contrôlées, la ligature de la veine spermatique interne a comme résultat un taux de grossesse de 30 à 50 %, mais des études contrôlées, randomisées, sont nécessaires pour confirmer ces résultats. Chez les hommes présentant une oligospermie modérée (10 à 20 millions/ml) mais sans défauts endocriniens, le citrate de clomiphène (25 à 50 mg/j pendant 25 j/mois tous les 3 à 4 mois) peut améliorer le taux de spermatozoïdes. Cependant, la motilité et la morphologie des spermatozoïdes ne semblent pas être significativement améliorées, et aucune étude contrôlée n'indique une fertilité accrue.

Insémination artificielle : L'emploi de cette technique est basé sur la sélection des spermatozoïdes. L'emploi d'éjaculats totaux, obtenus avec une cupule cervicale, ne semble pas améliorer les taux de grossesse. Quand les volumes sont importants, l'emploi d'une fraction de l'éjaculat (la première partie, contenant la plus grande densité de spermatozoïdes, de plus grande mobilité) peut légèrement améliorer les taux de grossesse. L'insémination intra-utérine avec des échantillons de semence lavés peut être employée pour traiter la stérilité associée à un mucus cervical anormal. L'éjaculat est lavé plusieurs fois avec un milieu de culture tissulaire ; les spermatozoïdes mobiles gagnent le haut de la paillette et sont sélectionnés pour l'insémination. Cette approche s'avère la plus fructueuse chez les hommes ayant des taux bas de spermatozoïdes et une motilité normale et quand le mucus cervical est anormal ; la plupart des grossesses sont réalisées avant le 6e cycle de traitement. Pour l'oligospermie, on peut employer la motilité diminuée des spermatozoïdes, les Ac anti-spermatozoïdes, l'hyperstimulation ovarienne contrôlée avec insémination intra-utérine et/ou la fécondation in vitro, et d'autres techniques de reproduction assistées. Dans certains cas, on peut utiliser l'injection intracytoplasmique des spermatozoïdes.

Dans l'azoospermie, l'insémination avec sperme de donneur est une option. Le choix du moment est crucial et basé sur la surveillance de l'ovulation. Les maladies sexuellement transmissibles, dont le SIDA, posent un problème grave, des prélèvements congelés de sperme obtenus de banques de sperme sérieuses devront être utilisés, plutôt que des échantillons frais de sperme de donneur.
Référence msd-france.com

 
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