La médecine

Accueil arrow Cours de gynécologie obstétrique arrow Maladie inflammatoire pelvienne
Maladie inflammatoire pelvienne Suggérer par mail
Infection des voies génitales supérieures de la femme, qui comprend l'endométrite (infection de la cavité utérine), la salpingite (infection des trompes de Fallope), la cervicite mucopurulente (infection du col) et l'oophorite ou ovarite (infection des ovaires).
La maladie inflammatoire pelvienne (Pelvic Inflammatory Disease, PID) est une des causes principales de morbidité gynécologique, comme p. ex. l'infertilité, la grossesse ectopique et la douleur pelvienne chronique. Le diagnostic et le tt doivent être précoces pour éviter ces séquelles.
La
maladie inflammatoire pelvienne est couramment observée chez les femmes de moins de 35 ans. Les salpingites sont rarement observées avant les premières règles, après la ménopause ou pendant la grossesse. Les facteurs de risque pour la PID aiguë comprennent les partenaires sexuels multiples, les antécédents de PID, l'utilisation d'un DIU, l'existence d'une vaginose bactérienne ou d'une MST, la nulliparité et une intervention intra-utérine invasive récente (p. ex. avortement). Les contraceptifs oraux réduisent le risque de survenue d'une PID aiguë.
La PID est causée par des micro-organismes transmis pendant les rapports sexuels, les interventions invasives, un avortement ou un accouchement. L'infection est habituellement multifactorielle, impliquant des micro-organismes aéro et anaérobies.
N. gonorrhae est la cause la plus fréquente de PID et N. gonorrhorea peut être également la cause d'une septicémie, d'une polyarthrite migratrice, d'une endocardite, d'une infection anale et d'une urétrite ; cette dernière peut être asymptomatique chez les femmes. La transmission hommefemme est plus fréquente que la transmission femmehomme. Les facteurs de risque sont le jeune âge, la race (noire), l'appartenance à une classe sociale défavorisée et des partenaires sexuels multiples ou nouveaux.
Il existe 15 sérotypes de Chlamydia trachomatis, qui sont responsables d'un large spectre d'infections allant de l'infection de la glande de Bartholin (bartholinite) à la conjonctivite et aux infections oropharyngées. Chlamydia trachomatis infecte 5 % des femmes non enceintes. La moitié des femmes présentant une infection à chlamydia sont asymptomatiques et leur col apparaît normal. Les facteurs de risque sont semblables à ceux de N. gonorrhae. L'infection symptomatique la plus fréquente causée par Chlamydia trachomatis est la cervicite. Une symptomatologie similaire est observée au cours d'infections par N. gonorrhae et Chlamydia trachomatis.

01Symptomatologie

La patiente présente des douleurs abdominales basses, une fièvre, des pertes vaginales et/ou un saignement utérin anormal. Les symptômes se manifestent fréquemment pendant ou après les règles. L'irritation péritonéale entraînant une douleur abdominale sévère avec ou sans douleur rebond à la palpation (l'abdomen doit être palpé délicatement pour éviter la rupture de l'abcès.
Cervicites : le col apparaît rouge et saigne facilement (à l'examen au spéculum ou avec un bâtonnet de coton). La perte mucopurulente est de couleur vertjaunâtre et comprend > 10 GB polynucléaires par champ d'immersion (par coloration de Gram).
Salpingite aiguë : elle débute habituellement peu de temps après les règles. La douleur hypogastrique s'aggrave progressivement et est associée à une défense musculaire, à une douleur provoquée par la palpation et à une gêne qui s'intensifie lors de la mobilisation du col. Les salpingites sont habituellement bilatérales. Des nausées et vomissements sont observés au cours d'infections sévères. Dans les phases précoces, les signes d'abdomen aigu sont souvent absents. Les bruits intestinaux sont présents, à moins qu'une péritonite par iléus ne survienne. Sont fréquents la fièvre, l'hyperleucocytose et les pertes cervicales mucopurulentes ; un saignement irrégulier et une vaginose bactérienne accompagnent souvent l'infection pelvienne.
L'infection pelvienne causée par N. gonorrhae est habituellement plus aiguë et plus typique que celle causée par Chlamydia trachomatis ; le début est rapide et provoque une douleur pelvienne qui apparaît peu après le début des menstruations. Bien que la douleur prédomine habituellement d'un côté, les 2 trompes sont probablement atteintes. Les infections tubaires sécrètent un exsudat diffus qui entraîne une agglutination, des synéchies et des occlusions tubaires. On peut observer une péritonite avec douleurs abdominales hautes et formation d'adhérences.
Chlamydia trachomatis provoque des symptômes qui souvent semblent légers, mais qui peuvent être responsables de lésions plus importantes que celles induites à long terme par N. gonorrhae. Les Chlamydia peuvent rester dans la muqueuse tubaire pendant des mois avant toute manifestation pathologique aiguë.
Salpingite chronique : l'infection aiguë non traitée ou mal traitée peut être à l'origine d'une salpingite chronique, avec cicatrices tubaires et une possible formation d'adhérences. Les séquelles observées à long terme sont une douleur pelvienne chronique, des troubles menstruels et une stérilité.

02Complications

Un abcès tubo-ovarien est observé chez environ 15 % des femmes qui ont une salpingite. Il peut accompagner une infection aiguë ou chronique et peut nécessiter une hospitalisation prolongée et parfois un drainage chirurgical percutané. La rupture de l'abcès représente une urgence chirurgicale, qui se manifeste rapidement par l'aggravation des douleurs abdominales basses et l'apparition de nausées, de vomissements, d'une péritonite généralisée et d'un choc septique. Un pyosalpinx, caractérisé par la présence de pus dans une ou les 2 trompes de Fallope, peut également être observé. Le liquide peut être stérile, mais avec prédominance de GB. L'hydrosalpinx (obstruction du pavillon et distension de la trompe par un liquide non purulent) apparaît si le tt est tardif ou incomplet. La destruction de la muqueuse qui en résulte est à l'origine de la stérilité. L'hydrosalpinx est habituellement asymptomatique, mais peut être responsable d'une compression pelvienne, d'une douleur pelvienne chronique, ou d'une dyspareunie.
Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis peut être une complication de la salpingite gonococcique ou à chlamydia. Il se caractérise par une douleur de l'hypocondre droit associée à une salpingite aiguë, qui indique une périhépatite. Une cholécystite aiguë peut être suspectée, mais la symptomatologie d'une PID existe ou apparaît rapidement.

03Diagnostic

Les critères cliniques les plus importants sont une douleur abdominale basse, une douleur annexielle uni ou bilatérale et une douleur à la mobilisation du col. Les critères mineurs comprennent une température buccale > 38,3 °C, des pertes cervicales ou vaginales anormales, une VS accélérée, une protéine C-réactive élevée et la mise en évidence par le laboratoire d'une infection cervicale à N. gonorrhae ou à Chlamydia trachomatis ; la VS et la protéine C-réactive sont élevées dans de nombreuses pathologies et ne sont donc pas spécifiques de la PID. Ces 3 critères majeurs et au moins un des critères mineurs doivent être présents pour porter le diagnostic de PID. L'hyperleucocytose est caractéristique. On peut effectuer une échographie pelvienne lorsque la patiente ne peut pas être examinée de manière satisfaisante en raison de l'hyperesthésie ou de la douleur, lorsqu'une masse pelvienne est suspectée, ou lorsqu'aucune réponse à un tt antibiotique n'est observée après 48-72 h. La coelioscopie doit être effectuée si le diagnostic est incertain ou si l'état de la patiente ne s'améliore pas rapidement avec le tt médical.
Une culture cervicale ou une recherche des Ag avec des sondes d'ADN pour N. gonorrhae ou Chlamydia trachomatis, une NFS avec un comptage différentiel des GB et un test de grossesse doivent être effectués chez toutes les patientes. La cervicite due à N. gonorrhae peut être diagnostiquée par la coloration de Gram qui montre des diplocoques Gram -, intracellulaires. Une biopsie de l'endomètre et la mise en culture des germes aéro et anaérobies peut aider au diagnostic. Le diagnostic différentiel comprend la grossesse extra-utérine, l'appendicite aiguë, l'endométriose, la rupture ovarienne symptomatique, les tumeurs ovariennes et les fibromes utérins.

04Traitement

Les objectifs thérapeutiques comprennent la disparition complète de l'infection et la prévention de la stérilité et de la grossesse extra-utérine. Dans ce but, un tt rapide et puissant basé sur une antibiothérapie doit être débuté dès la réception des résultats des cultures bactériennes.
Les indications habituelles du tt hospitalier comprennent la nulliparité ou la faible parité, les pathologies graves (p. ex. une fièvre importante, une hyperleucocytose, la douleur), une suspicion de grossesse et une masse palpée à l'examen pelvien ; dans ces cas, le tt IV doit être continué tant qu'une période apyrétique de 24 h n'a pas été observée chez la patiente. Le drainage percutané ou transvaginal de l'abcès tubo-ovarien peut être effectué sous guidage échographique.

Pour les infections non compliquées dues à N. gonorrhae, les options thérapeutiques comprennent la ceftriaxone, 125 mg IM, le céfixime, 400 mg per os, ou la ciprofloxacine, 500 mg per os. Comme Chlamydia trachomatis est souvent associé à N. gonorrhae, on peut aussi utiliser la doxycycline, 100 mg per os 2 fois/j pendant 7 j. L'azithromycine, 1 g per os à dose unique ou l'ofloxacine, 300 mg 2 fois/j pendant 7 j, sont également efficaces. Les tests d'identification de Chlamydia trachomatis n'ont pas besoin d'être répétés à la fin du tt. Les partenaires des patientes atteintes d'une infection doivent aussi être traités.
Référence msd-france.com
 
< Précédent   Suivant >

Suivez-nous

. La-médecine.infoon
  • Gastrite érosive aiguë
    Aperçu rapide | Lire la suite...
    Les causes comprennent les médicaments (spécialement les AINS, anti-inflammatoires-non stéroïdiens), l'alcool et les stress aigus survenant chez les patients en état critique. Les causes moins fréquentes comprennent la radiothérapie, les infections virales (p. ex. cytomégalovirus), les lésions vasculaires et les lésions traumatiques directes (p. ex. sondes naso-gastriques).
  • Ulcère gastroduodénal
    Aperçu rapide | Lire la suite...
    Segment excorié de la muqueuse digestive, typiquement dans l'estomac (ulcère gastrique) ou dans les premiers centimètres du duodénum (ulcère duodénal), qui pénètre à travers la muqueuse musculaire. L'ulcère peut avoir un diamètre variable de quelques millimètres à quelques centimètres.
  • Echocardiographie
    Aperçu rapide | Lire la suite...
    L'échocardiographie est une technique ultrasonique destinée au diagnostic des maladies cardiovasculaires. Elle est subdivisée en différents types : le mode M, bidimensionnel (2D), le Doppler spectral, le Doppler couleur, de contraste et l'échographie d'effort.
  • Diarrhée -bis-
    Aperçu rapide | Lire la suite...
    Augmentation de fréquence de la défécation, du contenu en liquides ou du volume des selles.
    Dans les sociétés occidentales, le poids des selles d'un adulte sain est de 100-300 g/j, en tenant compte de la quantité de matière non absorbable contenue dans le régime (principalement les hydrates de carbone).
  • Hémorragie digestive
    Aperçu rapide | Lire la suite...
    Extériorisation du sang par des vomissements (hématémèse), de sang rouge par l'anus (rectorragie), l'évacuation de selles noirâtres (méléna), ou le saignement chronique occulte du tube digestif. Une hémorragie digestive peut prendre naissance à un niveau quelconque du tube digestif, depuis la bouche jusqu'à l'anus et être visible ou occulte.