La médecine

Masse ovarienne Suggérer par mail
La découverte d’une masse ovarienne doit être systématiquement reconfirmée en première partie de cycle. L’échographie est l’examen qui va guider la conduite à tenir. La cœlioscopie permettra de confirmer le diagnostic et de traiter par la même voie. En cas de cancer, le pronostic reste redoutable, puisque le taux global de survie est d’environ 30% à 5 ans, ce qui témoigne de la gravité de cette affection souvent découverte à un stade tardif. 

Circonstances de découverte

Lors d’un examen systématique

La découverte d’une masse ovarienne est caractérisée par son polymorphisme clinique.Le plus souvent, il s’agit d’une découverte d’examen systématique. L’examen clinique précise le volume, la consistance et la sensibilité de cette masse. Le toucher vaginal, par l’existence d’un sillon séparant l’utérus de la masse pathologique, confirme son caractère indépendant de l’utérus et sa probable origine ovarienne. Les mouvements imprimés à l’utérus ne sont pas transmis à la masse et vice versa. Le toucher rectal sera systématique en précisant l’aspect de la masse enclavée dans le cul-de-sac de Douglas et en précisant la souplesse du pelvis. Les masses ovariennes peuvent être découvertes au décours d’une consultation pour douleurs pelviennes diffuses. Quand l’irradiation de la douleur se fait vers la face interne de la cuisse, celle-ci est très évocatrice d’une masse ovarienne, sans cependant faire suspecter son caractère bénin ou malin.

Au décours d’une complication

Il peut s’agir :
– soit d’une compression des organes de voisinage (vessie responsable d’une rétention d’urine, uretère responsable d’un syndrome douloureux à type de colique néphrétique ayant pour conséquence une hydronéphrose, soit rectal responsable de ténesmes) ;
– soit d’une torsion : c’est une urgence abdominale avec douleur brutale aiguë qui va s’amender dans les heures suivantes et être associée à des signes d’irritation ;
 péritnéale,à des nausées et des vomissements. C’est une urgence chirurgicale si l’on veut préserver l’ovaire
– soit d’une hémorragie intrakystique donnant un tableau d’hémorragie interne avec douleurs, état de choc et contractures ;
– soit d’un contexte infectieux évoquant un pyosalpinx. Plus rarement, il s’agit de tumeur masculinisante ou de tumeur féminisante. En cas d’association à une ascite, la tumeur ovarienne est fortement suspecte de malignité.
Existe-t-il des facteurs de risque connus de pathologie ovarienne ?
Il existe une augmentation de l’incidence des cancers de l’ovaire depuis 30 ans, amenant à une fréquence actuelle de 12 à 15 pour 100 000. Peu de facteurs favorisants sont connus. A contrario, la prise d’une pilule œstroprogestative pendant au moins 5 ans diminue d’environ 50% le risque de cancer de l’ovaire.

Examens complémentaires indispensables

Échographie

Elle détient une place essentielle dans la prise en charge et les conduites à tenir chez les femmes présentant une masse pelvienne éventuellement suspecte. Elle est devenue essentielle pour trois raisons :
– confirmer le diagnostic de cette masse ;
– déterminer de quel organe dépend cette masse pelvienne ;
– distinguer les formes bénignes et les formes malignes ;
Quel que soit l’aspect échographique du kyste, il est essentiel de ne pas opérer trop rapidement pour éviter des gestes chirurgicaux inutiles. La règle veut que toute masse pelvienne soit recontrôlée le cycle suivant, juste après les prochaines règles. Ceci a pour but essentiel d’éviter la mauvaise interprétation sémiologique d’un saignement intrakystique qui peut faire évoquer une végétation.
Principaux aspects sémiologiques échographiques
-Kyste séreux:
Il est habituellement uniloculaire, à contours nets, à parois fines et à contenu homogène.
-Kystemucineux oumucoïde:
Il est habituellement de grande taille, à parois épaisses, à contenu finement échogène et souvent multiloculaire.
-Kyste dermoïde:
Il présente un polymorphisme échographique en raison de la multiplicité des organes pouvant être présents dans le kyste dermoïde. Le sébum est hypoéchogène, très rarement transsonique, avec discret renforcement postérieur. Il est fréquemment occupé par des nodules arrondis bien limités, hyperéchogènes. Les structures pileuses ont un aspect piqueté échogène et les calcifications isolées évoquent des structures dentaires ou osseuses.
-Kyste endométriosique
Il a des parois épaisses et un contenu échogène, hématique, hétérogène.
-Lésions malignes
Quelle que soit l’origine histologique, elles ont en principe une composante tissulaire irrégulière, des   
cloisons et des végétations intra- ou extrakystiques pouvant être associées à une ascite les rendant, dans ce cas, mieux visibles. Malgré une sémiologie apparemment bien déterminée, aucun aspect n’est formel et un kyste paraissant banal à l’échographie peut être un cancer.
-Kyste fonctionnel
Il est par définition bénin et ne nécessite aucune intervention chirurgicale. Cependant, l’expérience montre que 20% des kystes opérés sont des kystes fonctionnels.
Ceci est dû à un polymorphisme sémiologique et à la fréquente observation de saignements intrakystiques de ces kystes fonctionnels, pouvant faire évoquer alors une masse ovarienne organique. Ceci renforce la nécessaire obligation de contrôler les kystes à au moins deux examens.
En cas de suspicion de kystes fonctionnels, surtout au sein d’un ovaire dystrophique, c’est-à-dire associé à de petites masses kystiques inférieures à 15mm, folliculaires, il peut être licite de proposer un traitement œstroprogestatif qui permettra de s’assurer que la lésion vue, que l’on a éventuellement décidé d’opérer, sera toujours présente au bout de 3 mois et que ce n’est pas un nouveau kyste qui sera apparu et venu remplacer le précédent. Cependant, en aucun cas un traitement œstroprogestatif ne fera disparaître par lui-même un kyste fonctionnel.
L’échodoppler peut-il renforcer la notion de bénignité ou de malignité ?
Il faudra utiliser essentiellement les dopplers couleurs type énergie. L’existence de vaisseaux anormaux à bas débit au sein d’une végétation ou d’une zone suspecte est un élément péjoratif. Cependant, l’examen doppler n’a pas encore d’apport diagnostique essentiel et habituellement n’infiuence que peu la conduite à tenir.
Existe-t-il une taille de la masse pouvant faire modifier la conduite à tenir ?
Jusqu’à 5 cm, en l’absence d’élément de malignité et quel que soit l’âge en péri ou postménopause, l’attitude peut être attentiste. Au-delà de 5 cm, il est habituel d’envisager une attitude chirurgicale.

Apport des autres techniques d’imagerie

Elles sont essentiellement représentées par le scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
L’IRM, en cas de kyste dermoïde, permet la mise en évidence aisée du tissu graisseux, confirmant de manière quasi pathognomonique la nature dermoïde de ces kystes. Cependant, si l’on pratique une évaluation des coûts et des économies que peut engendrer la pratique de tels examens, on s’aperçoit que ceux-ci ne modifient en rien ni l’indication, ni l’intervention chirurgicale. De ce fait, la seule indication réelle est un bilan d’extension d’une tumeur certainement maligne sur la confrontation clinique et échographique.
Marqueurs tumoraux
Il faut sans cesse rappeler que le CA 125 n’a aucun intérêt pour le diagnostic des tumeurs pelviennes. Ceci est dû à la fréquence des faux positifs, en particulier en cas d’endométriose où le CA 125 peut être utilisé comme marqueur d’évolution, en cas d’infection, ou dans les situations où il existe un épanchement péritonéal.
En effet, le CA 125 est un marqueur de sécrétion des séreuses.
Cependant, ce marqueur est indispensable pour la surveillance des cancers de l’ovaire au décours du traitement, à la condition que le dosage du CA 125 ait lieu avant l’intervention. Il paraît donc licite de faire systématiquement ce prélèvement si le kyste justifie un acte opératoire. À l’extrême, on pourrait dire que ce dosage ne pourrait être pratiqué et réalisé que si la tumeur s’avère maligne ou s’il s’agit d’un endométriome ovarien. Marqueurs tumoraux 4 Aucun intérêt diagnostique. 4 Valeur que si le prélèvement a lieu avant l’intervention. 4 Doit-on les « doser » que si la tumeur est maligne ou s’il s’agit d’un endométriome ?
D’autres marqueurs sont utiles, comme le CA 19-9, essentiellement dans les tumeurs mucineuses, l’inhibine dans les tumeurs de la granulosa, et l’hCG (human chorionic gonadotropin) dans les choriocarcinomes. Les remarques faites pour le CA 125 sont également applicables pour ces marqueurs.
Place de la ponction échographique dans les masses ovariennes
La ponction échographique est indiquée en cas de kyste liquidien pur, anéchogène, à cloison unique et fine dont la limite dans la littérature est mal définie et peut être comprise entre 5 et 10 cm. Dans cette situation, les dosages du CA 125 et du CA 19-9 doivent être normaux. La ponction échographique est faite suivant la même technique que la ponction folliculaire utilisée en fécondation in vitro. Habituellement, elle ne nécessite aucune anesthésie et une simple désinfection vaginale par un soluté bétadiné ou de la chlorhexidine suffit. Le kyste est évacué dans sa totalité. En cas d’aspect jaune safran ou hémorragique, on pratique un dosage d’estradiol et de CA 125 intrakystique, et une cytologie est adressée en anatomopathologie. En cas d’estradiol élevé et de CA 125 bas avec une cytologie négative, on pratiquera une surveillance simple 3 mois plus tard. En cas d’estradiol bas ou de CA 125 élevé ou de cytologie positive, il sera indiqué dans les 8 jours une cœlioscopie. Dans les autres situations, quand l’aspect du kyste apparaît graisseux, huileux, trouble, séreux, épais, noir, une cœlioscopie est proposée dans les 8 jours. La principale indication de la ponction reste les kystes ovariens non suspects de malignité et symptomatiques. En effet, la simple ponction fait disparaître la douleur. Après la ménopause, on peut situer la limite de taille entre 5 et 6 cm du fait de l’augmentation de fréquence des cancers dans cette tranche d’âge, même en cas de kystes uniloculaires à marqueurs
normaux.

Diagnostic chirurgical

  • Cœlioscopie
La plupart des masses pelviennes imposent une exploration chirurgicale sauf dans les cas suivants :  masse uniloculaire ;  masse anéchogène ;  masse inférieure ou égale à 5 cm ; CA 125 normal. Elle présente un double intérêt.
– Confirmation du diagnostic en cas de problème diagnostique avec d’autres masses pelviennes (adhérences péritubo-ovariennes, hydrosalpinx, kystes vestigiaux, kystes péritonéaux, fibrome pédiculé, magma adhérentiel, endométriose). Il faut savoir qu’en l’absence d’antécédents pathologiques, cette situation se retrouve dans
moins de 10% des cas, mais que chez des patientes multiopérées, ces pièges diagnostiques peuvent se rencontrer jusque dans 50% des cas.
– Détermination de la nature de la tumeur : Exploration 
-Cytologie péritonéale.
-Kystectomie fermée.
-Ponction à l’aiguille.
-ponction-aspiration.
-Kystoscopie.
-Extraction dans un sac.
La cœlioscopie permet de retrouver des végétations extrakystiques, des granulations péritonéales qui, isolément ou associées à un examen extemporané, peuvent confirmer la malignité. Dans tous les cas, une cytologie péritonéale sera faite avant toute mobilisation des organes.
Aspect cœlioscopique des différents kystes:
– Les kystes fonctionnels sont à parois minces, translucides, peu vascularisés.
– Les kystes séreux et mucineux sont d’aspect globalement identique, à parois épaisses, avec discrète vascularisation.
– Les kystes dermoïdes sont marqués par des zones denses jaunâtres.
– Les kystes endométriosiques s’accompagnent d’adhérences périovariennes et sont souvent associés à d’autres localisations pelviennes permettant de les inclure dans les classifications type AFS (American Fertility Society) ou FOATI (foyer, ovaires, adhérences avant lyse, trompes, inflammation).
Le diagnostic cœlioscopique de malignité est fiable, avec une sensibilité proche de 100%. Pour atteindre cette sensibilité, il faut une exploration complète de l’abdomen lors de la cœlioscopie et accepter un taux élevé de faux positifs qui conduiront, dans ces cas-là, à une laparotomie. Lors de l’exploration cœlioscopique, il faut tenir compte des données anamnestiques et échogra- phiques pour interpréter l’aspect d’un kyste, et choisir entre réaliser une ponction percœlioscopique, faire une kystectomie intrapéritonéale, une kystectomie transpariétale ou une laparotomie.

Indication de la ponction percœlioscopique:

Elle est réalisée uniquement si l’examen macroscopique a éliminé toute suspicion de malignité. La ponction est réalisée par une aiguille fine pour les petits kystes ou par un système d’aspiration-lavage pour les kystes supérieurs à 5 cm. La coloration du liquide de kyste va guider l’indication opératoire. La ponction permet ensuite une évaluation endokystique, avec recherche de végétations intrakystiques qui, présentes, peuvent justifier un examen extemporané de façon à mieux déterminer la conduite à tenir. Si les kystes apparaissent organiques, on pratique une kystectomie par voie cœlioscopique, le plus souvent par voie intrapéritonéale (le kyste est intégralement disséqué de l’ovaire en cœlioscopie), ou par voie transpariétale, essentiellement réservée au kyste dermoïde de gros volume, qui consiste à amener le kyste en dehors de la paroi par une courte incision.
Dans tous les cas, l’extraction des pièces opératoires se fait en protégeant la paroi abdominale par mise en place du kyste ou de l’ovaire dans des sacs. Dans le cas d’ovaire de gros volume, on peut pratiquer l’extraction après colpotomie postérieure. Dans les autres cas, la cœlioscopie permet d’indiquer au mieux la voie d’abord de la laparotomie, soit en évitant une incision transversale basse qui n’est pas indiquée dans le traitement carcinologique des lésions ovariennes, soit au contraire en permettant de pratiquer une incision sus-pubienne plus esthétique. Après la ménopause, il est classique, dès qu’il existe un kyste, que l’on décide d’opérer et de
pratiquer une ovariectomie souvent bilatérale.
Que proposer lorsque la cœlioscopie initiale a ignoré une tumeur « borderline » ou un cancer stade Ia ? Chez la femme de plus de 40 ans Si la femme a plus de 40 ans, il faut proposer une laparotomie avec restaging et pratiquer une hystérectomie, une annexectomie bilatérale, une omentectomie, une appendicectomie si la tumeur est d’origine mucineuse, et des biopsies péritonéales multiples.
Chez la femme jeune (Si la femme est jeune et désireuse de grossesse, il faut pratiquer une nouvelle cœlioscopie, pratiquer un nouveau bilan et une annexectomie unilatérale et ne réserver la kystectomie qu’aux patientes ayant une annexe unique.
La légitimité du traitement endoscopique des tumeurs borderlines et des cancers stade Ia ne se conçoit que si, dans tous les traitements cœlioscopiques des kystes ovariens, une cytologie péritonéale ou une extraction protégée du kyste, voire une kystectomie à kyste fermé, sont réalisées systématiquement avec une toilette péritonéale large. Ultérieurement, ces patientes seront surveillées cliniquement, échographiquement et biolo- giquement.

Traitement des tumeurs malignes

En cas de tumeurs malignes, tout dépend de la classification de la Fédération internationale de gynécologie et d’obstrétique (FIGO) (tableau I),établie à ventre ouvert au début de la laparotomie. Pour les stades Ia chez la femme jeune désirant des enfants, une simple annexectomie est utile. Dans les autres cas, on fera un traitement associant hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, omentectomie, appendicectomie, curage pelvien et curage ganglionnaire lomboaortique. Si tous les prélèvements sont négatifs, aucun traitement complémentaire n’est utile, excepté pour les tumeurs à cellules claires qui imposent une chimiothérapie. Pour les stades Ib à IIb, le traitement chirurgical sera identique à celui du stade Ia, avec l’association à une chimiothérapie réunissant, en fonction des protocoles, le cisplatine, l’Endoxan Astat ou le Taxolt sur une période de six cycles. Pour les stades IIc et III, le traitement chirurgical consiste en l’exérèse tumorale la plus complète possible. Les exérèses digestives ne se justifient que si elles permettent une chirurgie complète. La chimiothérapie sera identique à celle préalablement proposée. Pour les stades IV ou dans les situations où les tumeurs sont inextirpables, on peut discuter une chimiothérapie première avec traitement chirurgical ultérieur. Certaines équipes proposent des chimiothérapies intrapéritonéales.

Cas particuliers des autres tumeurs

Le séminome impose soit une annexectomie simple pour les stades Ia, soit une annexectomie bilatérale et une hystérectomie dans les autres cas, avec irradiation pelvienne lomboaortique et sus-claviculaire. Le deuxième look n’est pas systématique, hormis chez les patientes incluses dans des protocoles d’évaluation, car sur un plan individuel, la découverte d’une récidive ne modifie pas le pronostic de survie. On peut estimer que pour les stades I, la survie est de 90% à 5 ans. Pour les stades III qui sont habituellement le stade de découverte des tumeurs cancéreuses, le pronostic est de l’ordre de 25 à 30%.

Conclusion

Toute masse ovarienne est a priori un cancer de l’ovaire, jusqu’à ce que l’on ait pu éliminer cette hypothèse. Cependant, il n’est peut être pas légitime d’opérer toutes les patientes. Il faut donc établir une bonne analyse sémiologique, clinique et surtout échographique, afin d’indiquer au mieux une cœlioscopie qui, par elle-même, ne peut être considérée comme un examen complémentaire mais comme une intervention à part entière, diagnostique et thérapeutique. Cependant, malgré les progrès de l’échographie gynécologique, encore beaucoup trop de kystes fonctionnels sont opérés. Il faut sûrement développer d’autres armes diagnostiques et décisionnelles pour essayer de réduire ce taux.
Source : H Fernandez, Elsevier Paris.

 
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