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Médicaments et grossesse Suggérer par mail
Une étude a montré que 90 % des femmes enceintes prenaient 48 catégories de médicaments en vente libre ou prescrits. Les médicaments les plus fréquemment pris sont les anti-émétiques, les anti-acides, les antihistaminiques, les analgésiques, les antimicrobiens, les tranquillisants, les hypnotiques, les diurétiques et les drogues illicites.
Cependant, les médicaments ne sont responsables que de 2 à 3 % de toutes les malformations foetales congénitales ; la plupart ont des causes génétiques, environnementales ou inconnues.
L'utilisation de médicaments pendant la grossesse doit tenir compte des modifications de la dynamique biochimique de la mère et du foetus. Les médicaments circulent entre la mère et le foetus en empruntant les mêmes voies que les substrats qui assurent la croissance et le développement du foetus et que les déchets. L'échange est observé principalement au niveau du placenta, où les capillaires foetaux contenus dans les villosités choriales saillantes se vident dans les sinus (espaces intervilleux). Le sang maternel artériel jaillit dans les sinus, puis se draine dans les veines utérines maternelles et de là dans la circulation maternelle systémique. Le sang maternel et le sang foetal ne se mêlent pas. Les solutés du sang maternel doivent traverser les cellules épithéliales et le tissu conjonctif des villosités et l'endothélium des capillaires foetaux ; ils sont ensuite transportés jusqu'au foetus par les veines placentaires foetales qui convergent dans la veine ombilicale.
Les médicaments administrés pendant la grossesse peuvent léser le foetus par un effet létal, toxique, tératogène sur l'embryon ou le foetus ; par une constriction des vaisseaux placentaires, en perturbant les échanges gazeux et de nutriments entre la mère et le foetus ; en produisant une hypertonie utérine sévère qui provoque une lésion foetale par anoxie ; ou par altération de la dynamique biochimique de la mère, touchant indirectement le foetus.
Les effets produits par un médicament sur le foetus sont déterminés par l'âge du foetus, par la puissance du médicament et la posologie. Les médicaments administrés avant le 20e j qui suit la fécondation peuvent agir selon la loi du tout ou rien, soit en tuant le foetus, soit en ne le touchant pas. Le foetus est très résistant à la tératogenèse pendant ce stade. La période d'organogenèse (entre la 3e et la 8e semaine) est critique pour la tératogenèse. Les médicaments qui atteignent l'embryon à ce stade peuvent ne provoquer aucun effet détectable ou provoquer une fausse couche, une grosse malformation anatomique sublétale (effet tératogène vrai), un trouble permanent subtil métabolique ou fonctionnel qui peut se manifester tardivement dans la vie (embryopathie cachée). Les médicaments administrés après l'organogenèse (pendant les 2e et 3e trimestres) exercent rarement un effet tératogène, mais ils peuvent altérer le développement et les fonctions et tissus foetaux normalement formés.
Les caractéristiques de la diffusion d'un médicament à travers la barrière placentaire sont semblables à celles du passage à travers d'autres barrières épithéliales. Après l'administration d'un médicament à une femme enceinte, sa concentration est plus élevée dans la veine ombilicale que dans l'artère ombilicale. L'équilibre entre le sang maternel et les tissus foetaux est atteint après 40 min au moins. Dans l'heure qui précède l'accouchement, les médicaments traversant la barrière placentaire (p. ex. les anesthésiques locaux et les narcotiques qui sont couramment utilisés pendant le travail) doivent être administrés avec prudence pour éviter une intoxication du nouveau-né, car après section du cordon, le nouveau-né (dont les fonctions métaboliques et excrétrices sont encore immatures) élimine les médicaments transférés beaucoup plus lentement par métabolisation hépatique ou excrétion urinaire.
La FDA classe les médicaments en 5 catégories selon le risque que comporte leur administration pendant la grossesse. Ces définitions descriptives sont acceptées universellement et sont souvent utiles pour juger le rapport risquebénéfice lors d'une prescription de médicaments pendant la grossesse.
Des médicaments ou des catégories de médicaments spécifiques peuvent avoir des effets indésirables sur le foetus.
  • Médicaments anticancéreux

Les tissus embryonnaires, subissant un développement rapide caractérisé par un taux élevé du turnover de l'ADN, ressemblent aux tissus néoplasiques et sont très sensibles aux médicaments anticancéreux. L'aminoptérine a été le premier médicament dont la tératogénicité a été mise en évidence chez l'homme. De nombreux antimétabolites et agents alkylants (dont le méthotrexate, la 6-mercaptopurine, le cyclophosphamide, le chlorambucil et le busulfan) peuvent provoquer des anomalies foetales telles qu'un retard de croissance intra-utérin, une hypoplasie mandibulaire, une fente palatine, une dysostose crânienne, des anomalies auriculaires et un piedbot. La colchicine, la vinblastine, la vincristine et l'actinomycine D sont tératogènes chez l'animal, mais aucune tératogénicité n'a pu être mise en évidence chez l'homme. La colchicine peut entraîner une augmentation des chromosomes anormaux des lymphocytes en culture, et pose le problème d'une augmentation du risque de mongolisme dans la descendance.
  • Rétinoïdes synthétiques

L'isotrétinoïne prise précocement au cours de la grossesse a été à l'origine de la naissance de bébés atteints de malformations et d'avortements spontanés. Les anomalies les plus importantes sont les malformations cardiaques, la microtie (petites oreilles) et l'hydrocéphalie. Le risque véritable d'anomalies chez le foetus exposé est estimé à 25 %. 25 % d'autres enfants exposés in utero ont présenté un retard mental. L'étrétinate est tératogène chez l'animal et l'homme. Après administration orale, le médicament est stocké dans le tissu adipeux sous-cutané et libéré lentement ; son métabolite, l'étrétinate produit des effets tératogènes jusqu'à 2 ans après l'interruption de l'administration du médicament.
  • Hormones sexuelles

D'autres tératogènes potentiels sont les androgènes et les progestatifs de synthèse, qui peuvent provoquer une masculinisation des organes génitaux externes des foetus femelles s'ils sont administrés pendant les 12 premières semaines de la grossesse. Rarement, un adénocarcinome à cellules claires du vagin survient chez de jeunes adolescentes dont la mère a utilisé pendant la grossesse du diéthylstilboestrol (DES), oestrogène non stéroïdien synthétique. L'effet du DES est la première observation d'une carcinogenèse transplacentaire décrite chez l'homme. Chez les filles exposées in utero au DES, d'autres anomalies ont été observées : glaire pré-ovulatoire pauvre, béance du col, cavité endométriale anormale, troubles des règles, avortements spontanés, incapacité du col de l'utérus et taux plus importants de gestations ectopiques et de travail précoce. La mortalité périnatale peut être augmentée chez leurs enfants. Une sténose du méat et un hypospadias ont été observés chez des hommes exposés au DES.
  • Anti-convulsivants

Le bec de lièvre ; les anomalies cardiaques, crâniofaciales ou viscérales ; l'hypoplasie des ongles et des doigts ; et le retard mental ont été plus fréquemment observés chez les enfants de femmes épileptiques traitées par des anti-convulsivants. Les facteurs de risque de tératogenèse chez ces femmes peuvent comprendre la fréquence et l'importance des crises épileptiques, l'utilisation d'anti-convulsivants à de fortes doses quotidiennes, et la prise concomitante de plus de 3 anti-convulsivants. La triméthadione est très tératogène et est presque toujours contre-indiquée. Le rôle présumé de la phénytoïne dans l'apparition de l'association dénommée syndrome foetal de l'hydantoïne (malformations crâniofaciales, retard de croissance, retard mental, malformations des membres) est discuté car des études ont montré des troubles similaires chez des enfants de mères épileptiques non traitées. Néanmoins, la plupart des experts s'accordent sur le fait que le risque est évident quand la phénytoïne est utilisée précocement au cours de la grossesse. Le phénobarbital et la carbamazépine ont été considérés comme tératogènes, car ils provoquent un tableau dysmorphique de pathologies mineures semblables à celles associées avec l'utilisation de la phénytoïne. Pendant les premiers jours de la vie, les nouveau-nés exposés in utero à la phénytoïne, à la carbamazépine, ou au phénobarbital présentent un risque accru d'hémorragie causée par un déficit en vitamine K induit par ces médicaments. Cette complication peut être prévenue par administration orale journalière de vitamine K à la mère pendant le dernier mois de grossesse ou par injection IM après la naissance. Cependant, des complications pouvant être provoquées par des crises fréquentes pendant la grossesse, l'épilepsie doit être traitée par la phénytoïne, la carbamazépine ou le phénobarbital à la dose efficace la plus faible sous surveillance rapprochée. Pris pendant la grossesse, le phénobarbital peut atténuer l'ictère physiologique du nouveau-né, peutêtre en raison d'une induction des enzymes hépatiques de conjugaison chez le nouveau-né.
  • Vaccins

Les vaccins avec virus vivants doivent être évités chez les femmes qui sont, ou peuvent être enceintes. Une vaccination contre la rubéole expose au risque d'infection virale placentaire et foetale. Les vaccinations contre le choléra, les hépatites A et B, la rougeole, les oreillons, la grippe, la peste, la poliomyélite, la rage, le tétanos et la diphtérie, la typhoïde, la varicelle et la fièvre jaune peuvent être administrées pendant la grossesse s'il existe un risque substantiel d'infection.
  • Médicaments de la thyroïde

L'iode radioactif (131I), utilisé dans le traitement de certaines affections thyroïdiennes, peut traverser le placenta et détruire la thyroïde foetale ou provoquer une hypothyroïdie sévère. La triiodothyronine, le propylthiouracil et le méthimazole peuvent aussi traverser le placenta et provoquer un goitre foetal. Les solutions saturées d'iodure de potassium, souvent utilisées pour prévenir la production d'hormone thyroïdienne par la glande thyroïde en cas d'hyperthyroïdie grave, doivent être prescrites avec une grande précaution. L'iodure de potassium a été décrit comme traversant la barrière placentaire et à l'origine de goitres importants chez le foetus qui entraînent une obstruction respiratoire chez le nouveau-né. Le méthimazole peut provoquer des défauts du scalp (aplasia cutis) chez les nouveau-nés. Ainsi, le propylthiouracil est le médicament de choix dans le traitement de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse.
  • Narcotiques et analgésiques

Les narcotiques et les salicylés traversent la barrière placentaire et atteignent des taux significatifs chez le foetus. Les nouveau-nés de mère toxicomane aux narcotiques peuvent présenter des symptômes de sevrage entre la 6e h et le 8e j qui suivent la naissance. Les salicylés entrent en compétition avec la bilirubine au niveau des sites de fixation de l'albumine et peuvent provoquer un ictère nucléaire du foetus. Des doses élevées d'aspirine peuvent provoquer un déclenchement tardif du travail, une fermeture prématurée du canal artériel foetal, une diathèse hémorragique pendant ou après l'accouchement ou une hémorragie néonatale.
  • Anti-psychotiques (neuroleptiques) et anxio-lytiques

Les phénothiazines ont été prescrites pendant la grossesse comme anti-émétiques et psychotropes. Elles traversent facilement la barrière placentaire et en tant que groupe, semblent présenter un risque sans importance pour le foetus.
Le diazépam est l'anxiolytique le plus fréquemment utilisé. Bien que quelques études épidémiologiques aient montré que son utilisation était associée à une augmentation de l'incidence des anomalies, la plupart des études ont écarté une relation causale. Une dépression respiratoire, une irritabilité, des tremblements et une hyperréflexie ont été observés chez des nouveau-nés de mères ayant reçu du diazépam à la fin de leur grossesse. Des études sur l'exposition anténatale au méprobamate et au chlordiazépoxide ont permis de mettre en évidence des taux plus élevés de malformations et de mortalité foetale. Les tests moteurs et mentaux de ces enfants de 8 mois et les tests d'intelligence à 4 ans ne montrent aucune lésion cérébrale.
  • Autres médicaments psychoactifs

On n'a pas établi de relation concluante entre les antidépresseurs tricycliques et les malformations congénitales. Des observations isolées rapportent que les nouveau-nés de mères ayant reçu des tricycliques juste avant l'accouchement peuvent être tachycardes, avoir une détresse respiratoire et une rétention urinaire. Le carbonate de lithium administré pendant le premier trimestre a été également associé à des malformations congénitales dans une proportion allant jusqu'à 19 % des foetus. Les anomalies cardiovasculaires, y compris l'anomalie d'Ebstein, étaient les plus fréquentes. Des effets périnataux du lithium ont également été rapportés ; ils comprennent léthargie, hypotonie, mauvaise prise alimentaire, hypothyroïdie et diabète insipide néphrogénique chez le nouveau-né.
  • Anti-bactériens

Les tétracyclines traversent le placenta, se concentrent et se déposent dans les dents et les os foetaux où elles se combinent avec le Ca ; la période de risque s'étend du milieu à la fin de la grossesse. Une décoloration permanente jaunâtre des dents, une moindre résistance aux caries, une hypoplasie de l'émail et un retard de développement osseux peuvent être observés chez les enfants exposés in utero aux tétracyclines. Plusieurs traitement alternatifs et sans risque étant disponibles, les tétracyclines devront être évitées pendant la grossesse.
La streptomycine, la gentamicine, la kanamycine, et les autres médicaments ototoxiques doivent être évités pendant la grossesse, car ils traversent le placenta et risquent d'endommager le labyrinthe foetal. Cependant, les bénéfices qu'ils apportent dans le traitement des infections mettant en cause le pronostic vital et dues aux organismes résistants aux pénicillines ou aux céphalosporines peuvent dépasser les risques. Le chloramphénicol n'entraîne pas d'effets secondaires chez le foetus même s'il est administré à la mère à des doses élevées ; le nouveau-né, cependant, ne peut pas métaboliser correctement le chloramphénicol, et les taux sanguins élevés qui en résultent peuvent entraîner un collapsus circulatoire (syndrome du nourrisson gris). Les pénicillines peuvent être utilisées en toute sécurité pendant la grossesse.
Les sulfamides retard traversent le placenta ; étant fortement liés aux protéines, ils peuvent déplacer la bilirubine des sites de fixation. Si les sulfamides sont administrés avant la 34e semaine environ, le placenta élimine efficacement la bilirubine, réduisant ainsi le risque foetal. Si les sulfamides sont administrés aux alentours de l'accouchement, le nouveau-né peut développer un ictère et, s'il n'est pas traité, un ictère nucléaire. La sulphasalazine est une exception, car le métabolite foetal actif, la sulphapyridine, a une faible activité de déplacement de la bilirubine, présentant un risque minimum pour le foetus.
L'instauration d'un traitement par céphalosporines est souvent envisagée pendant la grossesse, mais les études chez l'homme n'ayant pas exclu un risque d'anomalies, les céphalosporines ne doivent être utilisées que si elles sont réellement nécessaires.
L'utilisation des quinolones pendant la grossesse a été récemment discutée à cause d'études montrant que la ciprofloxacine et la norfloxacine ont une forte affinité pour l'os et le cartilage, ce qui représente un risque potentiel d'arthralgies chez les enfants exposés. Néanmoins, une étude récente réalisée sur des nourrissons exposés in utero aux quinolones n'a pas montré une augmentation du risque de malformations ou d'anomalies musculosquelettiques.
  • Anti-coagulants

Les coumariniques peuvent traverser la barrière placentaire et atteindre le foetus, qui est très sensible à leurs effets. Le syndrome foetal dû à la warfarine peut être observé dans une proportion allant jusqu'à 25 % des foetus exposés à la warfarine pendant le premier trimestre ; les anomalies comprennent une hypoplasie nasale, un os pointillé à la rx, une atrophie optique bilatérale et des degrés variables de retard mental. L'atrophie optique, la cataracte, le retard mental, la microcéphalie et la microphtalmie ont été décrits chez les foetus exposés à la warfarine au cours du 2e ou 3e trimestre. Des hémorragies foetales et maternelles peuvent également être observées. L'héparine, une grosse molécule de PM élevé ne traversant que faiblement la barrière placentaire, est l'anti-coagulant de choix pendant la grossesse. Néanmoins, son utilisation prolongée (  6 mois) au cours de la grossesse peut provoquer une ostéoporose ou une thrombocytopénie chez la mère. Chez les patientes qui ne sont pas enceintes, les héparines de bas PM constituent une meilleure alternative. Néanmoins, leur efficacité comme anti-coagulant pendant la grossesse n'est pas démontrée même s'il a été rapporté qu'elles ne présentent pas de risque pour le foetus parce que le passage transplacentaire est minime voire nul.
  • Médicaments cardiovasculaires

Les glycosides cardiaques traversent le placenta, mais les nouveau-nés (et les enfants) sont relativement résistants à leur toxicité. Après l'injection de digitoxine à la mère, seul 1 % apparaît chez le foetus sous forme de digitoxine inchangée et 3 % sous forme de métabolites, mais des concentrations plus élevées peuvent être atteintes, en particulier pendant le premier trimestre. Les nouveau-nés, nés de mères consommatrices de digoxine, présentent des concentrations plasmatiques voisines de celles de la mère, sans aucun signe d'effet pathologique.
Les antihypertenseurs fréquemment pris par les mères présentant des maladies hypertensives traversent aussi le placenta et peuvent provoquer des effets indésirables chez le nouveau-né. Les ganglioplégiques peuvent provoquer des effets végétatifs tels qu'une hypotension ou un iléus paralytique. Le propranolol traverse le placenta et peut provoquer une bradycardie et une hypoglycémie ; il peut aussi être responsable de degrés variables de retard de développement intra-utérin. Les thiazidiques doivent être évités pendant la grossesse car ils réduisent le volume plasmatique de la mère et peuvent compromettre l'oxygénation et la nutrition foetale. Ils peuvent aussi provoquer une hyponatrémie, une hypokaliémie et une thrombocytopénie chez les nouveau-nés.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, comme l'énalapril et le captopril, peuvent provoquer une insuffisance rénale chez le foetus au cours du 2e et du 3e trimestre de grossesse, provoquant un oligo-hydramnios (oligo-hydramnios, malformations crâniofaciales, contractures des membres et hypoplasie pulmonaire foetale). Néanmoins, lorsqu'ils sont utilisés au cours du premier trimestre, ces médicaments ne semblent pas être tératogènes.
  • Médicaments habituellement utilisés pendant le travail et l'accouchement

Le transfert placentaire d'anesthésiques locaux (mépivacaïne, lidocaïne, prilocaïne) à partir de différents sites d'administration (nerf honteux, paracervical) peut provoquer une dépression du SNC foetal et une bradycardie. L'administration d'ocytocine IV pour intensifier ou déclencher le travail ne présente pas de risque particulier, mais son administration non contrôlée peut provoquer des contractions utérines hypertoniques qui sont susceptibles de mettre en danger le foetus. Les narcotiques, la scopolamine, les barbituriques, la kétamine et les analgésiques traversent tous le placenta. Le thiopental, un hypnotique qui est souvent utilisé pendant les accouchements par césarienne, se concentre dans le foie foetal, protégeant le SNC de concentrations élevées. Des doses élevées de diazépam administrées en IV chez les mères avant l'accouchement peuvent provoquer hypotonie, hypothermie, scores d'Apgar bas, réponse métabolique inadaptée au froid et dépression neurologique chez les nouveau-nés.
Le sulfate de magnésium administré par voie IV, qui est souvent utilisé pour stopper un travail prématuré ou pour prévenir une éclampsie, peut être à l'origine d'une léthargie, d'une hypotonie et d'une dépression respiratoire transitoire chez les nouveau-nés. Néanmoins, les complications néonatales graves sont rares et les bénéfices de ce médicament dépassent significativement les risques lorsqu'il est utilisé judicieusement.
  • Autres médicaments prescrits

La thalidomide, introduite sur le marché en 1956 comme médicament antigrippal et comme sédatif, est actuellement utilisée pour traiter la lèpre. En 1962, il a été découvert que la thalidomide, prise par des femmes au cours de leur grossesse pendant la phase d'organogenèse, était responsable d'embryopathie, dont la réduction bilatérale des membres (p. ex. amélie, phocomélie, hypoplasie) et de malformations digestives et cardiovasculaires.
La prise de vitamine A contenue dans les préparations vitaminiques prénatales (5 000 UI/j) pendant la grossesse n'est associée à aucun risque tératogène, mais des doses > 10 000 UI/j augmentent ce risque. La méclizine, un médicament souvent prescrit pour le mal des transports, pour les nausées et les vomissements, est tératogène chez les rongeurs, mais ces effets n'ont pas été décrits chez l'homme.
Les hypoglycémiants oraux ne permettent pas toujours le contrôle adéquat d'un diabète chez la femme enceinte et peuvent être à l'origine d'une hypoglycémie grave chez les nouveau-nés. Ne traversant pas la barrière placentaire et permettant un meilleur contrôle du diabète, l'insuline est le médicament de choix pour le tt du diabète sucré au cours de la grossesse.
L'utilisation orale et topique d'aciclovir pendant la grossesse ne semble pas présenter de risque. Les médicaments oxydants, tels que la primaquine, la nitrofurantoïne, le naphtalène, la vitamine K, les sulfamides et le chloramphénicol peuvent provoquer une hémolyse chez les mères et les foetus qui présentent un déficit en G6PD.
  • Médicaments sociaux et illicites

La fumée de cigarette, absorption d'alcool, de la cocaïne et de la marijuana.  L'incidence de la prise d'amphétamines est élevée chez les mères d'enfants présentant des malformations cardiaques congénitales, ce qui suggère un possible effet tératogène.
  • Caféine

Plusieurs études montrent que boire > 7 à 8 tasses de café/j entraîne une incidence accrue de naissances d'un enfant mort-né, d'accouchements prématurés, d'avortements spontanés et de nouveau-nés de faible poids. Ces études n'ont cependant pas contrôlé la consommation de tabac et d'alcool. Une étude contrôlée sur les femmes qui prenaient de petites doses de caféine (environ une tasse de café) n'a apporté aucune preuve d'effet tératogène. Cependant, il existe des doutes concernant la possible relation entre l'ingestion de caféine et l'augmentation du nombre des complications périnatales. Les boissons décaféinées entraînent théoriquement peu de risques pour le foetus.
  • Aspartame

L'utilisation de l'aspartame, sucre diététique, pendant la grossesse est souvent suspectée d'être un problème. Le principal métabolite de l'aspartame, la phénylalanine, se concentre chez le foetus par un mécanisme de transport transplacentaire actif et des concentrations toxiques peuvent être à l'origine d'un retard mental. Néanmoins, lorsque l'absorption ne dépasse pas les doses usuelles, les concentrations foetales de phénylalanine sont très inférieures aux seuils toxiques. L'absorption modérée d'aspartame pendant la grossesse ne semble entraîner qu'un faible risque foetal. Cependant, si la mère est atteinte de phénylcétonurie, l'absorption de la phénylalanine et donc d'aspartame, est interdite.
Référence msd-france.com

 
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