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Dysfonctionnement ovulatoire Suggérer par mail
Les femmes ayant des règles régulières (tous les 26 à 35 j) accompagnées par un syndrome prémenstruel (sensibilité de la poitrine, tension de la région abdominale basse, humeur) sont habituellement ovulatoires. Chez celles présentant des règles irrégulières ou une aménorrhée, la cause devra être établie avant le traitement ovulatoire.

01Surveillance de l'ovulation

Les déterminations quotidiennes de la température basale corporelle ont été employées pour surveiller l'ovulation. Un niveau plus bas de la température suggère une ovulation imminente ; une augmentation de  0,5 °C caractérise la période post-ovulatoire. Cependant, cette méthode n'est pas fiable ni exacte ; au mieux, elle ne peut prédire l'ovulation que dans les 2 j. Beaucoup plus fiables sont la surveillance pelvienne échographique du diamètre du follicule ovarien et les kits de prédiction de l'ovulation conçus pour détecter un pic de l'excrétion urinaire de l'hormone lutéinisante (LH) 24 à 36 h avant l'ovulation. Plusieurs autres paramètres biochimiques peuvent être employés pour déterminer si l'ovulation est survenue, p. ex. une augmentation de la progestérone dans le sérum ( 4 ng/ml) [ 13 nmol/l] ou de l'un de ses métabolites urinaires, le glucuronide de pregnanediol.

La qualité de l'ovulation peut être évaluée par la biopsie endométriale pendant la phase lutéale tardive (10 à 12 j après l'ovulation). Un retard de > 2 j du développement endométrial (par rapport au début de la période menstruelle suivante) suggère une insuffisance lutéale (insuffisance lutéale, anomalies de la phase lutéale) dans laquelle la production ou l'action de la progestérone pendant la phase lutéale est inadéquate. Pour établir ce diagnostic, le retard doit être présent pendant 2 cycles menstruels.

02Traitement

Le choix des médicaments qui induisent l'ovulation dépend de la pathologie spécifique. La bromocriptine est le médicament de choix chez les patientes ayant des cycles anovulatoires ou pauvres à cause de l'hyperprolactinémie.
Syndrome de l'ovaire polykystique ou anovulation chronique : le citrate de clomiphène (un anti-oestrogène oral dérivé du diéthylstilboestrol) est le médicament le plus approprié. Le saignement utérin doit d'abord être induit par de l'acétate de médroxy-progestérone 5 à 10 mg 1 fois/j pendant 5 à 10 j. En commençant le 5e j de saignement spontané ou provoqué, du clomiphène à la dose de 50 mg/j est donné pendant 5 j. L'ovulation aura lieu généralement 5 à 10 j (moyenne, 7 j) après le dernier jour d'administration du clomiphène ; pendant les cycles ovulatoires, les règles surviendront dans 35 j.

Si l'aménorrhée persiste après ce traitement, un test de grossesse et un examen pelvien devront être pratiqués. Si les ovaires ne sont pas augmentés de volume de façon significative, on observe une métrorragie de privation et le clomiphène, 50 mg, doit être administré comme il a été décrit plus haut. Si l'ovulation n'est pas obtenue après 2 cycles, la dose est augmentée à 100 mg/j, puis par échelons de 50 mg tous les 2 cycles jusqu'à ce qu'un max de 200 mg/j pendant 5 j soit atteint (bien que le clomiphène ne soit approuvé que pour un emploi à 1 dose £ 100 mg/j, de nombreuses études ont prouvé l'efficacité et la sécurité de ces doses plus importantes). Une fois que la dose seuil de l'ovulation est déterminée, le traitement devra être continué pendant au moins 3 à 4 cycles. Le taux de conception est max avant le 4e cycle ovulatoire.

Les effets secondaires du citrate de clomiphène comprennent des bouffées vasomotrices (10 %), une tension abdominale (6 %), une sensibilité de la poitrine (2 %), des nausées (3 %), des symptômes visuels (1 à 2 %), et des céphalées (1 à 2 %). L'incidence de grossesses multiples (principalement de jumeaux) et d'hyperstimulation ovarienne (v. plus loin) est d'environ 5 % chacune. L'absorption du clomiphène citrate pendant plus de 12 cycles peut augmenter le risque d'apparition de cancers de l'ovaire. Les mécanismes de cette pathologie potentielle sont inconnus et l'association du clomiphène et d'autres médicaments pour la fertilité avec le cancer de l'ovaire requiert de nouvelles études.

Les gonadotrophines humaines de la ménopause (Human Menopausal Gonadotropins, HMG), extraites des urines des femmes en post-ménopause, peuvent être utilisées si l'ovulation ou la conception ne sont pas obtenues pendant le traitement par clomiphène. Deux formes sont disponibles. L'HMG est disponible sous forme de 75 UI/ampoule de LH et 75 UI/ampoule d'hormone folliculo-stimulante (FSH) ou 150 UI de chacun/ampoule de 2 ml. L'urofollitropine contient 75 UI de FSH/ampoule, avec de petites doses de LH. Les gonadotrophines en administration s.c. et les gonadotrophines humaines recombinantes sont disponibles. Les médicaments sont employés de façons similaires. Les gonadotrophines injectables sont très coûteuses et peuvent avoir des effets secondaires importants ; par conséquent, les troubles des spermatozoïdes et les affections tubaires doivent être correctement recherchés avant de commencer le traitement, et les cycles de traitement doivent être étroitement surveillés par un médecin ayant l'expérience de l'emploi de ces médicaments.

L'HMG est administrée en IM chaque jour, entre le 3e et le 5e j après un saignement spontané ou de suppression, pour favoriser la maturation de 2-4 follicules en 7-14 j, sous contrôle des niveaux sériques d'oestradiol et par l'échographie transvaginale. Après la maturation folliculaire, la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) est donnée en IM pour déclencher l'ovulation.
Les risques les plus importants du traitement par HMG sont les grossesses multiples (10-30 %) et le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (10-20 %). Dans ce syndrome, potentiellement létal, les ovaires sont très augmentés de volume et il y a un passage de liquides intravasculaires dans l'espace péritonéal, qui peut causer une hypovolémie, une oligurie, une hémoconcentration et des ascites massives. Le syndrome peut habituellement être évité par une surveillance étroite de la patiente et en suspendant les hCG si la réponse ovarienne devient excessive.

Les agonistes de la GnRH (v. plus loin) sont de plus en plus employés dans les troubles ovulatoires (p. ex. syndrome des ovaires polykystiques) pour abolir la sécrétion endogène de gonadotrophines et accroître l'efficacité de la HMG qui suivra, ainsi que celle du traitement pulsatile par GnRH. Cette approche doit encore être confirmée.
Aménorrhée hypothalamique : l'acétate de gonadoréline, une gonadolibérine synthétique pour perfusion IV pulsatile, peut être utilisé pour induire l'ovulation. Le médicament stimule la libération hypophysaire de LH et de FSH de manière physiologique ; c'est pourquoi, habituellement seul un follicule dominant sera stimulé à ovuler pendant une période de traitement de 14 j. Le risque d'hyperstimulation ovarienne étant faible, une surveillance intensive n'est pas nécessaire. Après l'ovulation, la GnRH peut être continuée pendant la phase lutéale ou bien la hCG peut être administrée à la dose unique de 1 500 U IM tous les 3 j, 4 fois.
Déficit de la phase lutéinique : le citrate de clomiphène 50 à 100 mg/j pendant 5 j en commençant le 3e ou le 5e j du cycle menstruel ou des ovules de progestérone 50 mg 2 fois/j pendant 14 j en commençant 2 j après l'ovulation peuvent être utilisés. Si la conception survient pendant un cycle de traitement, la progestérone est continuée sans interruption jusqu'à la 10e semaine de gestation.
Référence msd-france.com

 
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