La médecine

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Idéalement, toutes les patientes doivent être examinées avant la conception afin de donner au médecin la possibilité de dépister les états pathologiques ; de déconseiller l'utilisation du tabac, des médicaments, de l'alcool et d'autres substances ; et de vérifier la normalité de l'état physique.
Des mesures de protection de la santé, telles que le régime, l'exercice et l'espacement des grossesses doivent être discutées et le médecin doit recommander à la patiente une institution spécialisée. Les risques de l'exposition aux excréments de chat (qui peut être à l'origine de la toxoplasmose), aux bains chauds, à la rubéole, aux vapeurs de peintures et de l'intoxication passive par la fumée de cigarette doivent être précisés à la patiente. Tout problème social ou médical identifié doit recevoir l'attention adéquate. Toutes les patientes doivent être examinées entre la 6e et la 8e semaine de grossesse (c.-à-d. après un retard de règles de 2 à 4 semaines) afin d'estimer la durée de la grossesse et de déterminer le plus exactement possible la DEA.
Le premier examen doit comprendre un examen clinique complet avec détermination du poids corporel, de la taille et de la PA ; palpation du cou et de la thyroïde ; auscultation du coeur et des poumons ; examen des seins, de l'abdomen et des membres ; et idéalement un fond d'oeil. Un examen gynécologique complet doit être réalisé. L'examen bimanuel et rectovaginal détermine la taille et la configuration de l'utérus et vérifie la normalité des annexes. Les mensurations pelviennes peuvent être déterminées en essayant de toucher le promontoire sacré avec le médius dans le vagin ; si la distance entre le promontoire sacré et le bord de la symphyse est > 11,5 cm, les dimensions du détroit supérieur peuvent être considérées comme certainement adéquates. La distance entre les épines sciatiques doit aussi être évaluée ; la distance normale est de  9 cm. La longueur des ligaments sacroischiatiques doit être évaluée afin de permettre de juger de la profondeur du pelvis ; 4 à  5 cm sont considérés comme normaux. Un angle sous-pubien égal à 90 ° est considéré comme normal.
Les examens biologiques doivent comprendre une NFS, une sérologie syphilitique, une recherche sérologique du virus de l'hépatite B, une mise en culture à la recherche d'une gonorrhée et d'une infection à chlamydia, la détermination du groupe sanguin et du facteur Rh et le dépistage d'Ac, le taux des Ac anti-rubéole (à moins d'un dosage antérieur positif), un examen complet des urines, une mise en culture pour le dépistage d'une infection urinaire d'origine bactérienne et un test de Papanicolaou sur le col. Une drépanocytose homo ou hétérozygote doit être recherchée chez les patientes noires. Des études génétiques doivent être recommandées aux. Les femmes originaires d'Asie ou d'Amérique latine, les femmes sans abri et d'autres femmes exposées doivent subir des tests cutanés à la tuberculine. Une rx pulmonaire n'est nécessaire que lorsque la patiente a des antécédents de pathologie cardiaque ou pulmonaire ; l'exposition aux rayons X doit être évitée pendant la grossesse, notamment pendant les 3 premiers mois. Si une rx s'impose, le foetus doit être protégé.
L'échographie représente la méthode d'exploration de choix en obstétrique. La plupart des obstétriciens pensent que chaque grossesse doit être explorée au moins 1 fois par échographie pour s'assurer de son bon déroulement. L'équipement étant portatif, il peut être utilisé au cabinet ou en salle de travail. L'utérus rempli de liquide améliore la visualisation échographique du foetus et du placenta, et les contours arrondis de l'abdomen gravide facilitent l'exploration échographique. Avant cet examen, et surtout en début de grossesse, la patiente doit boire beaucoup d'eau, car une vessie pleine repousse l'utérus en dehors du petit bassin et améliore la visualisation de son contenu. Les signes de grossesse (le sac et le pôle foetal) peuvent être visualisés dès la 4e ou la 5e semaine, et le développement foetal peut être suivi jusqu'à l'accouchement. L'échographie avec un transducteur intra-vaginal élimine le besoin d'une vessie pleine et souvent signale la présence d'une grossesse plus tôt que l'exploration abdominale. Avec l'établissement d'un nomogramme foetal à partir des mesures échographiques du diamètre bipariétal ou du diamètre thoracique ou des 2, la croissance foetale peut être estimée en termes de poids. Cette technique donne au médecin la possibilité de dépister un brusque changement de croissance foetale, de comparer la taille du foetus en fonction du terme prévu, et d'évaluer la croissance foetale si un accouchement prématuré est indiqué pour la santé de la mère.
L'échographie est utilisée pour déterminer le stade de la grossesse si la date d'accouchement est incertaine du fait de règles irrégulières ou de l'absence de données sur les derniers cycles de la patiente. La datation est plus précise pendant les 12 premières semaines. La précision de la datation est de ± 4 j à 8 semaines, de ± 10 j à 13 semaines. A un stade plus avancé, avant la 32e semaine, des mesures échographiques répétées du diamètre bipariétal de la tête foetale peuvent aider à la confirmation du terme. Après 32 semaines, la datation par échographie se fait à ± 3 semaines. Si l'utérus ne se développe pas normalement, l'échographie peut être utilisée pour évaluer la croissance foetale dès la 18e semaine, mais elle est plus précise entre la 28e et la 32e semaine.
L'échographie est également utilisée pour mettre en évidence une grossesse multiple, une môle hydatiforme, un polyhydramnios (hydramnios), un placenta praevia, une grossesse ectopique, et pour localiser le placenta ; l'échographie sert aussi au dépistage de la position et de la taille du foetus, ou à rechercher la cause d'un utérus trop gros ou trop petit pour le terme de la grossesse ; et systématiquement dans la plupart des hôpitaux, afin de guider les ponctions pour amniocentèse et transfusion foetale.
Un profil biophysique a été proposé pour un foetus suspect de souffrance foetale ; il comprend des études du liquide amniotique, du tonus foetal, de ses mouvements et de sa respiration. Le dépistage des grossesses à haut risque s'effectue par la surveillance au Doppler du coeur foetal et par la surveillance des mouvements respiratoires foetaux.
Les techniques de diagnostic in utero des malformations structurales foetales (p. ex. l'anencéphalie, l'hydrocéphalie, la spina bifida, le méningomyélocèle, les malformations cardiaques congénitales, une occlusion intestinale ou des voies urinaires, et une maladie polykystique des reins) s'améliorent constamment. L'échographie en temps réel permet d'observer directement les mouvements du foetus et de son coeur.
Une radiopelvimétrie est rarement indiquée. Une évaluation clinique de la taille et de la forme du petit bassin, une étude échographique de la position et des anomalies, une évaluation de la dilatation et de la descente par une épreuve du travail, suffisent habituellement pour les présentations du sommet ou du siège.
Les consultations de surveillance doivent être effectuées toutes les 4 semaines jusqu'à la 32e semaine de grossesse, puis toutes les 2 semaines jusqu'à la 36e semaine, puis toutes les semaines jusqu'à l'accouchement. A chaque examen, le poids de la patiente et sa tension artérielle doivent être mesurés, et la taille et la forme de l'utérus devront être déterminées afin d'établir si la croissance et l'évolution sont normales pour l'âge gestationnel. Les bruits du coeur foetal peuvent être entendus à partir de la 10e ou 12e semaine par examen échographique Doppler. Dès la 18e semaine, les bruits du coeur foetal peuvent être écoutés avec un stéthoscope spécifique (DeLeeHillis) et notés à chaque consultation. Les chevilles des patientes doivent être palpées à la recherche d'oedèmes. L'albumine et le glucose doivent être recherchés dans les urines à chaque consultation et l'Hte doit être dosé chaque trimestre. Chez les patientes à haut risque de gonorrhée ou d'infection à chlamydiae, des cultures seront répétées à la 36e semaine.
Ces examens de surveillance peuvent être pratiqués par l'assistant du médecin ou par une infirmière et ne nécessitent pas la présence du médecin, sauf en cas de problèmes. Lors de chaque consultation, le consultant doit consacrer du temps à répondre aux questions et à préparer la femme au travail et à l'accouchement ; cette dernière, ainsi que son mari ou un proche, doivent être encouragés à suivre des cours de préparation à la naissance.
Une date précise doit être déterminée le plus tôt possible au cours de la grossesse. L'association d'un examen pelvien au début du premier trimestre, d'une échographie pendant le premier ou au début du 2e trimestre et l'auscultation des bruits du coeur 1 fois/semaine jusqu'à la 18e semaine permettent habituellement la datation précise des grossesses normales ; ces procédures doivent être pratiquées pour toutes les grossesses. Plus tard au cours de la grossesse, les décisions concernant les césariennes itératives, les ruptures prématurées de membrane, ou l'accouchement prématuré, peuvent être prises avec certitude à partir de ces données.
Entre la 15e et la 16e semaine, un dosage de l'a-foetoprotéine (AFP) peut être proposé. Un taux élevé d'AFP peut traduire une anomalie du tube neural, une grossesse multiple, ou une erreur de terme. Un taux anormalement bas de l'AFP peut être associé à une anomalie chromosomique.
Les femmes présentant des antécédents de bébés de poids élevé ou d'avortements inexpliqués, de glycosurie persistante, ou des antécédents familiaux de diabète, doivent être testées pour détecter une éventuelle intolérance aux hydrates de carbone au cours du premier trimestre ou au début du 2e trimestre. Toutes les femmes doivent subir un test de dépistage à la 28e semaine. La patiente consomme 50 g de glucose dissout dans de l'eau ou du soda à un temps pris au hasard (sans jeûner) et la glycémie sera mesurée 1 h après. Les patientes dont la glycémie est  135 mg/dl (7,5 mmol/l) devront avoir une hyperglycémie provoquée standard, 100 g, 3 h.
Si la patiente est Rh , un titrage des Ac anti-Rh doit être répété à la 26e ou 27e semaine, et si le père du bébé est connu avec certitude et n'est pas Rhésus négatif, 300 mg d'Ig anti-Rh0(D) doivent être administrés à la patiente à la 28e semaine. La même posologie doit être administrée si une amniocentèse ou un prélèvement de villosités choriales sont pratiqués ou lorsqu'une hémorragie importante survient. Le titrage des Ac ne doit pas être effectué ensuite. Un prélèvement de sang au niveau du cordon ombilical peut être associé à un test de Coombs direct faiblement positif, mais ce résultat n'a pas de signification médicale. Si le nourrisson est Rh0(D)positif, la mère doit recevoir davantage d'Ig Rh0(D)
La prise de poids pendant la grossesse chez une femme de taille moyenne doit être comprise entre 11,2 kg et 13,5 kg ou entre 0,9 kg et 1,4 kg/mois de grossesse. Une prise de poids entre > 13,5 kg à 15,8 kg est excessive et représente de la graisse chez la mère et le foetus. La patiente doit être avertie que la régulation de la prise de poids est plus difficile en fin de grossesse, et qu'elle ne doit pas prendre la quasitotalité du poids pendant les premiers mois. Cependant, l'absence de prise de poids est un signe de mauvais pronostic, notamment si la prise de poids est < 4,5 kg. Une prise de poids est essentielle au bon développement du foetus, et les régimes sont plutôt déconseillés pendant la grossesse, même chez les patientes très obèses, car ils réduisent les provisions d'aliments du foetus. Une rétention hydrique due à la stase dans les jambes entraîne parfois une prise de poids qui peut être contrôlée en conseillant à la patiente de rester couchée sur le côté (de préférence le côté gauche) pendant 30 à 45 min 3 ou 4 fois/j, ce qui favorise la diurèse.
Environ 250 Kcal peuvent être ajoutées au régime alimentaire quotidien des patientes, pour nourrir le foetus. Bien que les protéines permettent d'apporter la plupart de ces calories, le régime alimentaire doit être bien équilibré et nutritif (comprenant des fruits frais et des légumes) pendant toute la grossesse. Bien que le foetus reçoive des nutriments de premier choix, ces nutriments doivent être de valeur. Les aliments riches en fibres et les céréales non sucrées sont vivement recommandés. Le sel (de préférence iodé) peut être utilisé avec modération, mais les aliments trop salés et ceux contenant des conservateurs doivent être évités.
Les médicaments, dont les vitamines et l'aspirine, doivent être évités. Aucun médicament ne doit être prescrit, sauf en cas de nécessité absolue.
La plupart des femmes ont besoin d'une supplémentation en fer ; les sels de fer assurant un apport de 30 mg de fer/j ou, si la femme est anémique, 60 mg/j doivent être utilisés. 300 mg de sulfate ferreux per os 2 fois/j suffisent habituellement, mais le gluconate ferreux à la dose de 450 mg per os 2 fois/j peut être mieux toléré. Des doses plus importantes irritent le tube digestif de la mère, entraînant une faible augmentation de la quantité de fer absorbée. De même, une supplémentation en acide folique doit être prescrite car les régimes typiques n'en contiennent pas assez. De faibles concentrations en acide folique peuvent être responsables d'anomalies du tube neural. L'acide folique, à raison de 1 mg/j per os (4 mg/j chez les femmes qui ont déjà eu un enfant atteint) est habituellement administré sous forme d'une préparation vitaminique, qui contient aussi du fer, à prendre pendant la grossesse. Si le régime alimentaire est convenable, il n'y a pas besoin d'autre complément.
Les nausées et les vomissements peuvent être soulagés par des mesures diététiques qui doivent être proposées avant toute médication. Les patientes doivent recevoir le conseil de boire et de manger peu et souvent (pour éviter d'avoir faim) et de limiter leur régime à des aliments neutres comme des bouillons, des consommés, du riz et des pâtes. Les gâteaux secs et les sodas soulagent souvent les nausées. Manger avant de se lever peut être utile. Aucun médicament n'a été approuvé pour soulager les nausées du matin. Si les nausées et les vomissements entraînent une déshydratation, une cétose ou une perte de poids, la patiente peut avoir besoin d'une hospitalisation avec perfusions IV.
L'oedème (notamment au niveau des jambes), les varicosités des membres inférieurs et de la vulve, les hémorroïdes, les douleurs dorsales à des degrés variables, la fatigue (notamment au cours du premier trimestre et dans les phases avancées de la grossesse) et le pyrosis sont les problèmes fréquemment rencontrés au cours de la grossesse. L'oedème se réduit habituellement par l'utilisation de bas élastiques pour les varices et par davantage de repos, les jambes surélevées, ou, mieux, couchée sur le côté. Les varicosités peuvent être gênantes ; les vêtements doivent être larges autour des jambes et de la taille. Les hémorroïdes symptomatiques doivent être traitées par des laxatifs ramollissant les selles, des anesthésiques locaux, et des compresses chaudes. La suppression des efforts intenses et le port d'une ceinture de grossesse légère peuvent soulager les dorsalgies. Le traitement du pyrosis associe des mesures visant à réduire la quantité d'aliments ingérés à chaque repas, à éviter de se pencher ou de rester étendue pendant plusieurs heures après avoir mangé et à la prescription d'anti-acides (sauf le bicarbonate de sodium).
Les sécrétions vaginales sont souvent augmentées mais habituellement elles restent physiologiques. Les infections vaginales à trichomonas et à candida sont fréquentes, et elles doivent être traitées. Les vaginites bactériennes doivent être traitées parce qu'elles peuvent déclencher un travail prématuré. Une perversion du goût, avec un désir ardent, bizarre pour des aliments étranges, ou par moments, pour des objets non comestibles (p. ex. l'amidon ou l'argile) peut être observée et peut indiquer un déficit en fer. Parfois, une salivation abondante (ptyalisme) entraîne un certain désarroi et une douleur est ressentie au niveau de la symphyse pubienne.
Les activités normales et les exercices habituels peuvent être poursuivis pendant la grossesse. La natation et les autres sports peu violents sont autorisés. Une femme habituée à monter à cheval ou à pratiquer une autre activité sportive aussi vigoureuse peut la poursuivre si elle est douée et à condition de rester prudente. Le désir sexuel peut être modifié en plus ou en moins. Les rapports sexuels sont autorisés pendant toute la grossesse, mais ils sont déconseillés en cas d'hémorragie vaginale, de douleur ou de fuite de liquide amniotique et notamment si des contractions utérines surviennent. Quelques cas de mort maternelle ont été rapportés après l'insufflation d'air dans le vagin au cours d'un cunnilingus.
Les patientes doivent être informées de la nécessité de rapporter rapidement tout symptôme suivant : céphalées persistantes, nausées et vomissements persistants, vertiges, troubles visuels, douleurs ou crampes hypogastriques, contractions, métrorragie, rupture des membranes, oedème des mains ou du visage, baisse de la diurèse, ou toute maladie ou infection. La patiente doit aussi être encouragée à consulter son médecin dès qu'un problème la tracasse.
Les signes du début de travail doivent être passés en revue avec la patiente. Le signe principal consiste en l'apparition de lombalgies ou de contractions abdominales basses qui surviennent à intervalles réguliers. Une multipare dont les accouchements antérieurs ont été rapides doit avertir son médecin dès qu'elle pense que le travail commence. De nombreux médecins préfèrent effectuer un toucher vaginal après la 36e semaine, afin d'essayer de prédire le moment de l'accouchement. Néanmoins, l'examen vaginal réalisé à la fin de la grossesse a été associé à des infections intra-utérines et des ruptures prématurées des membranes.
Référence msd-france.com
 
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