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Problèmes des première et deuxième périodes du travail Suggérer par mail
La plupart des complications qui surviennent pendant l'accouchement peuvent et doivent être prévues. Lorsque ces problèmes potentiels échappent à l'examen initial, la vie de la mère et celle de l'enfant sont menacées.
 
Les signes de danger pendant la première période du travail comprennent une métrorragie (Hematome retroplacentaire et Placenta praevia) et un rythme cardiaque foetal anormal. Les présentations et positions foetales anormales sont d'autres problèmes possibles. Tous ces problèmes doivent être diagnostiqués avec précision lors du premier examen du travail afin de permettre de débuter un traitement approprié au bon moment.
L'événement principal de la 2e période du travail consiste en la descente de la présentation dans le pelvis. En général, la dilatation cervicale et la descente de la tête doivent progresser de 1 cm/h ; dans le cas contraire, une disproportion ftopelvienne est probable. En cas de disproportion ftopelvienne, l'utilisation de forceps, de ventouses ou la pratique d'une césarienne sont indiquées. Si une tentative d'extraction par forceps apparaît trop difficile, l'obstétricien doit pratiquer une césarienne.
En l'absence de disproportion et si le travail n'évolue pas normalement avec une bonne descente de l'enfant, une perfusion d'ocytocine doit être tentée. En cas d'échec de l'ocytocine, une césarienne doit être pratiquée. Les bruits du coeur foetal doivent être surveillés ; toute anomalie significative du rythme cardiaque impose un accouchement immédiat avec des forceps ou par césarienne.
Parfois, pour des raisons variées et en l'absence de problèmes avant l'accouchement, un enfant naît apnéique. Des mesures de réanimations adaptées doivent être immédiatement prises. Donc l'obstétricien doit être accompagné, si possible, pendant l'accouchement, par des personnes entraînées à la réanimation et à même de se libérer des soins anesthésiques et des soins portés à la mère.

01Présentations anormales

Quand l'occiput est orienté en arrière ou postérieur dans le bassin plutôt qu'en avant (présentation anormale la plus fréquente), le cou du foetus est habituellement quelque peu défléchi et un diamètre plus grand de la tête se présente dans le bassin maternel. Toute disproportion, quel qu'en soit le degré, est à même de prolonger le travail et de rendre l'expulsion difficile. L'obstétricien doit évaluer cette complication et choisir entre un accouchement par forceps ou une césarienne. Dans la présentation de la face, la tête est en hyperextension, et c'est le menton qui se présente ; si le menton est orienté en postérieur et demeure ainsi, l'accouchement par voie vaginale est impossible. La présentation du front persiste rarement mais si c'est le cas, l'accouchement à terme par voie vaginale est impossible.
Dans la présentation du siège, l'anomalie de présentation la plus fréquente ensuite, ce sont les fesses du foetus et non la tête qui se présentent. Il existe plusieurs variétés de présentations du siège : dans une présentation du siège vraie, les hanches foetales sont fléchies, mais les jambes tendues. Dans une présentation de siège complet, le foetus semble être assis, hanches et genoux fléchis. La présentation du siège, mode des pieds, correspond à l'extension complète d'une ou des 2 jambes qui se présentent en avant du siège. La principale complication des présentations du siège est que les parties molles de la partie inférieure du corps et du tronc peuvent se modeler pour passer dans le bassin, mais pas la tête. Ainsi la disproportion n'est pas diagnostiquée avant l'accouchement du tronc et la tête est retenue. Par conséquent, l'enfant peut être gravement blessé ou il peut mourir. Le taux de mortalité périnatale des présentations du siège est 4 fois supérieur à celui des présentations céphaliques ; la prématurité et les anomalies congénitales sont des facteurs majeurs contribuant à cette mortalité. L'incidence des lésions nerveuses dues à l'élongation du plexus brachial ou de la moelle et des lésions cérébrales anoxiques est majorée dans les présentations du siège. Lorsque l'ombilic du foetus est visible, le cordon est comprimé par la tête foetale sur le détroit supérieur du bassin, ce qui réduit l'oxygénation et détermine une anoxie. Ces complications sont plus fréquentes chez les primigestes dont les tissus pelviens n'ont pas été ramollis par les accouchements antérieurs. Les complications ne peuvent être prévenues que par un diagnostic et une correction des présentations par le siège avant l'accouchement (p. ex. le foetus peut être déplacé vers une présentation du vertex par version externe, avant le travail, habituellement pendant la 37e ou la 38e semaine ou une césarienne peut être envisagée). De nombreux obstétriciens recommandent la césarienne pour la plupart des présentations de siège de primipares et de tous les prématurés.
D'autres anomalies de présentation peuvent survenir. Parfois, c'est l'épaule qui se présente en premier chez un foetus en présentation transverse dont le grand axe est oblique ou perpendiculaire plutôt que parallèle à l'axe maternel longitudinal. Ces foetus, sauf les deuxièmes jumeaux, doivent être extraits par césarienne.
La gémellité est observée au cours de 1/70 à 1/80 grossesses et peut être diagnostiquée avant l'accouchement par échographie, par rx ou par l'enregistrement de 2 tracés distincts à l'électrocardiographie foetale. Les jumeaux se présentent de différentes façons, et des présentations anormales peuvent compliquer l'accouchement. La morbidité et la mortalité sont plus importantes pour le 2e jumeau parce que l'utérus peut se contracter après la naissance du premier jumeau et provoquer un décollement placentaire du 2e jumeau. Les jumeaux sont habituellement petits et prématurés car un utérus distendu a tendance à entrer en travail avant terme. Dans certains cas, l'utérus surdistendu ne se contracte pas bien après l'accouchement et engendre une hémorragie maternelle. La césarienne est effectuée dans le cadre des indications habituelles.

02Dystocie des épaules

Eventualité rare en cas de présentation du sommet, au cours de laquelle l'épaule antérieure bute sur la symphyse pubienne. La tête, après son émergence, semble être attirée en arrière tout contre la vulve. Dans ces cas, le nourrisson ne peut pas respirer car son thorax est comprimé par le canal vaginal et la bouche est maintenue fermée par la pression contre la vulve, empêchant l'obstétricien d'y insérer une sonde. L'hypoxie s'installe en 4 à 5 min. Cette affection est plus fréquente chez le nourrisson de poids normal ou augmenté ; le seul facteur prédictif constant est la nécessité de pratiquer des forceps à la partie moyenne.
En cas de dystocie de l'épaule, et après avoir appelé tout le personnel disponible en salle d'accouchement, une hyperflexion des jambes de la mère peut augmenter le diamètre de la partie inférieure du pelvis. On utilise une pression sus-pubienne pour faire tourner l'épaule antérieure. Une pression fundique doit être évitée parce qu'elle peut aggraver la situation ou provoquer une rupture utérine. En cas d'échec, une main doit être insérée dans la partie postérieure du vagin, exercer une pression en avant ou en arrière de l'épaule postérieure pour permettre une rotation du bébé dans le sens où ce sera le plus facile. L'épaule antérieure doit se dégager avec la rotation.
Si cette manoeuvre échoue aussi, l'épaule postérieure est poussée dans le creux du sacrum, l'obstétricien insère sa main jusqu'au coude du foetus, il le fléchit, et attrape la main foetale qu'il tire vers l'extérieur pour délivrer le bras entier du foetus. Le bras est ensuite utilisé (comme une manivelle d'ancienne automobile) pour tourner le bébé et dégager l'épaule antérieure. Si toutes les manoeuvres échouent, la tête du bébé est fléchie et repoussée dans le vagin ; le bébé est ensuite extrait par césarienne.

03Accouchement par forceps

L'utilisation de forceps peut être systématique pour faciliter un accouchement ou pour permettre un meilleur contrôle de la tête ; il est indiqué en cas de problèmes de souffrance foetale ou de la position foetale, ou pour écourter la 2e période du travail en l'absence de complications lorsque la durée prévisible de l'accouchement par voie vaginale est trop longue. La progression de la 2e période du travail est parfois lente lorsqu'une anesthésie péridurale empêche la patiente de pousser efficacement. La décision d'utiliser des forceps relève d'un obstétricien, car la césarienne pourrait représenter une meilleure alternative.
Les contre-indications à l'accouchement par voie vaginale (par forceps) sont les disproportions céphalopelviennes, la dilatation incomplète du col, un engagement insuffisant, une présentation ou une position indéterminées et une compétence insuffisante de l'opérateur. Les ventouses obstétricales sont une alternative aux forceps. Les principales complications de l'utilisation de forceps ou de ventouses sont les lésions traumatiques de la mère et du foetus. Seuls un entraînement spécifique, une grande habileté et une bonne expérience permettent de prévenir ces complications.

04Césarienne

Accouchement chirurgical par incision de l'utérus (césarienne). La césarienne doit être pratiquée dès qu'elle semble plus sûre pour la mère ou le bébé que l'accouchement vaginal. Près de 15 à 25 % des accouchements sont effectués par césarienne, en fonction de l'institution et de la population. De nombreux centres travaillent pour réduire ce taux. La décision et la réalisation relèvent d'un obstétricien, et l'anesthésie et la réanimation des nouveau-nés relèvent d'un anesthésiste et d'un néonatologiste ou d'une personne compétente en réanimation néonatale. Cette procédure est à présent plus sûre grâce à l'anesthésie, aux traitement IV, aux antibiotiques, aux transfusions sanguines et au lever précoce. Néanmoins, elle est moins sûre que l'accouchement par voie vaginale, avec une morbidité et une mortalité qui sont plusieurs fois supérieures.
Deux types d'incision utérine sont utilisés : classique et du segment inférieur. L'incision classique est une incision longitudinale de la paroi antérieure de l'utérus, partant du sommet ou du fond. Cette incision est habituellement réservée aux patientes présentant un placenta praevia ou une présentation transverse du foetus. La paroi utérine est plus vascularisée dans cette région, les pertes sanguines sont plus importantes qu'avec les incisions du segment inférieur, mais la cicatrice n'est pas aussi importante lors des grossesses ultérieures. Une incision du segment inférieur est pratiquée dans la partie la plus basse, amincie et allongée du corps de l'utérus derrière la vessie, elle peut être transverse ou longitudinale. Les incisions longitudinales doivent être réservées à la plupart des anomalies de présentation et aux nourrissons de très gros poids pour éviter une extension latérale d'une incision transverse vers les artères utérines qui peut provoquer une hémorragie plus importante. Les incisions transversales sont plus faciles à couvrir avec un lambeau de vessie, mais les incisions longitudinales qui s'étendent au segment supérieur sur 1 à 2 cm peuvent aussi être couvertes facilement et n'ont pas un risque plus élevé que les incisions transversales. Le taux de réussite des accouchements par voie vaginale après une césarienne est d'à peu près 75 % et doit être recommandé à toutes les patientes qui ont eu auparavant une césarienne avec incision du segment inférieur. Le meilleur traitement des césariennes itératives consiste en une surveillance correcte du travail qui précède.
Référence msd-france.com
 
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