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Surveillance du travail normal Suggérer par mail
Le travail consiste en une série de contractions utérines rythmées et progressives qui aboutissent à l'effacement et à la dilatation du col de l'utérus. Le stimulus du travail est inconnu. L'ocytocine circulante sécrétée par la post-hypophyse déclenche le travail.
Le travail commence habituellement 2 semaines avant ou après la date prévue de l'accouchement. Pendant une première grossesse, le travail dure habituellement un max de 12 à 14 h ; pour les travails ultérieurs, cette durée est plus courte, en moyenne 6 à 8 h. Des pertes sanglantes (perte du bouchon muqueux légèrement sanglant du col) peuvent précéder le déclenchement du travail de plus de 72 h. Le travail proprement dit est toujours précédé d'une phase latente pendant laquelle des contractions irrégulières, d'intensité variable, permettent apparemment de mûrir ou de ramollir le col. Pendant le travail, la durée, l'intensité et la fréquence des contractions augmentent.
Parfois les membranes (le sac amniotique et chorionique) se rompent avant le début du travail et le liquide amniotique s'écoule à travers le col et le vagin. Lorsque les membranes d'une femme se rompent, elle doit immédiatement consulter son médecin. Près de 80 % à 90 % des patientes aux membranes rompues entrent spontanément en travail dans les 24 h qui suivent. Si la patiente n'entre pas en travail, et si le foetus est à terme, le travail est habituellement déclenché en raison du risque d'infection.
Certaines femmes préfèrent accoucher à domicile, mais la plupart des obstétriciens ne le recommandent pas parce que des complications imprévisibles peuvent survenir au cours du travail et de l'accouchement. Les complications comprennent le décollement brutal du placenta, une souffrance foetale pendant le travail et des complications imprévisibles du post-partum (p. ex. une dépression néonatale ou des malformations, une hémorragie maternelle). Les hôpitaux répondent actuellement aux désirs des patientes en leur proposant des salles de naissance aménagées et en réduisant les formalités et les règlements rigides, mais en maintenant à disposition un équipement d'intervention d'urgence et un personnel compétent. Les centres de naissance, qui apportent des soins similaires ou identiques à ceux offerts par d'autres structures, peuvent être indépendants ou situés à l'intérieur de l'hôpital. Dans certains hôpitaux, des sagesfemmes diplômées assurent la majeure partie des soins des grossesses à faible risque. Les sagesfemmes travaillent avec un médecin, qui est disponible en permanence pour être consulté et pratiquer les accouchements difficiles. Toutes les options de l'accouchement doivent être discutées.
De nombreuses femmes apprécient la présence du père ou de toute autre personne proche pendant le travail ; celle-ci est utile et doit être encouragée. Son support moral, ses encouragements et ses expressions de tendresse réduisent l'anxiété et rendent le processus du travail moins effrayant et déplaisant. Les cours de préparation à la naissance permettent de préparer la mère et le père à un travail et un accouchement normal ou compliqué. Le partage des émotions du travail, la vue de l'enfant, et le bruit de ses cris tendent à renforcer les liens entre les parents et entre les parents et l'enfant. Le couple doit être bien informé de toutes les complications pouvant survenir.
Lors de l'admission de la patiente, on note sa PA, sa fréquence cardiaque et respiratoire, sa température, son poids corporel, et l'existence ou l'absence d'oedème. Un prélèvement d'urine est effectué pour l'analyse du contenu en glucose et en protéines, ainsi qu'une prise de sang pour une NFS et une détermination du groupe sanguin. Un examen clinique est pratiqué. L'examen de l'abdomen comprend une estimation de la taille, de la position et de la présentation du foetus (la manoeuvre de Leopold) et la recherche des bruits du coeur foetal. Les estimations préliminaires de la qualité des contractions, de leur durée et de leur fréquence sont aussi notées.
Si le travail est entamé et que la grossesse est à terme, une infirmière obstétricale ou un médecin effectuent un toucher vaginal avec un gant stérile pour évaluer la progression du travail. S'il existe une hémorragie importante, ce toucher est retardé jusqu'à ce que la position foetale soit confirmée. En cas de rupture des membranes, un examen au spéculum est réalisé pour estimer la dilatation et l'effacement du col et la position foetale ; néanmoins, le toucher vaginal est retardé jusqu'à la phase active du travail ou la survenue de complications (p. ex. diminution de la fréquence cardiaque foetale). Si les membranes sont rompues, la présence de méconium foetal (produisant une coloration verdâtre) doit être notée, car elle peut représenter un signe de souffrance foetale. En cas de travail prématuré (< 37 semaines) ou si le travail n'a pas commencé, seuls un examen avec un spéculum stérile et un prélèvement pour mise en culture à la recherche de gonocoques, de chlamydia et de streptocoques du groupe B doivent être effectués. Les degrés de dilatation et d'effacement du col et d'engagement du foetus (sa descente) dans la cavité pelvienne sont aussi relevés. La dilatation est notée en centimètres et correspond au diamètre du cercle. L'effacement est exprimé en pourcentage à partir de 0 (pas d'effacement) jusqu'à 100 % (effacement total du col). L'engagement est déterminé en centimètres au-dessus ou en dessous du niveau des épines sciatiques. On note aussi la présentation, qui décrit la position du foetus à l'orifice cervical (p. ex. le siège, le vertex, l'épaule) et la position, qui décrit la relation entre le pôle inférieur et le pelvis (p. ex. occipito-iliaque gauche antérieur [OIAG] ou sacro-iliaque droit postérieur [SIPD]). Pendant cet examen, le médecin peut établir si les membranes sont intactes ou pas. Une brève description des forces (qualité du travail, fréquence et durée des contractions) des passages (mesure des diamètres pelviens) et du passager (p. ex. dimension, position, rythme cardiaque du foetus) doit être mentionnée dans le dossier de l'accouchement.
La patiente doit être installée en salle de travail pour être surveillée jusqu'à l'accouchement. Elle ne doit rien absorber par la bouche, afin d'éviter les vomissements et inhalations pendant l'accouchement. Un lavement n'est pas indispensable ; aucun argument ne permet d'affirmer qu'il stimule le travail, et il risque de contaminer la vulve et le périnée pendant le travail et l'accouchement. Le rasage des poils vulvaires n'est pas indiqué, car le rasage est irritant et peut être facteur d'infections. Une perfusion IV d'une solution de Ringer peut être mise en place à travers un cathéter de gros calibre placé dans une veine de la main ou de l'avant-bras. Pendant un travail normal d'une durée de 6 à 10 h, la patiente doit recevoir 500 à 1 000 ml de solution. Cette perfusion IV permet d'éviter la déshydratation pendant le travail et l'hémoconcentration qui en résulte, en fournissant un volume plasmatique circulant adéquat. Le cathéter représente une voie immédiate pour les injections de médicaments ou les transfusions d'urgence, ou s'il est nécessaire, de stimuler les contractions de l'utérus par des médicaments. Un remplissage liquidien préalable est utile si une analgésie péridurale s'impose.
Les analgésiques peuvent être administrés, au besoin, pendant le travail, mais ils doivent être administrés en faibles quantités parce qu'ils peuvent induire une dépression respiratoire chez le nouveau-né. La préparation et les explications sur la naissance de l'enfant diminuent l'anxiété, réduisant ainsi significativement la nécessité d'un recours à un analgésique. La mépéridine (jusqu'à 25 mg) ou le sulfate de morphine (jusqu'à 5 mg) administrés par voie IV sur 60-90 min sont utilisés fréquemment et entraînent une bonne analgésie pour une dose globale relativement faible. Bien que ces 2 narcotiques traversent la barrière placentaire et atteignent le foetus, un antagoniste spécifique, la naloxone 0,01 mg/kg peut être administrée par voie IM, IV, ou s.c. chez le nouveau-né si nécessaire. Les médicaments « synergiques » (p. ex. la prométhazine), qui ont des effets plus additifs que synergiques, sont populaires parce qu'ils diminuent les nausées induites par les narcotiques ; de faibles doses doivent être utilisées parce qu'il n'existe pas d'antidote en cas de surdosage ou de problèmes. Ainsi, si l'analgésie doit être accentuée, l'addition de mépéridine ou de morphine sera plus adéquate, ou on pourra utiliser l'analgésie péridurale.
La première période du travail, du début du travail jusqu'à la dilatation complète du col (10 cm environ) peut être divisée en 2 phases. Pendant la phase latente, les contractions deviennent progressivement mieux coordonnées, la gêne est moins intense et le col s'efface et se dilate jusqu'à 4 cm. La phase latente est difficile à prévoir avec exactitude, et la durée varie, la moyenne étant de 8 h 1/2 chez la primipare et de 5 h chez la multipare. Cette phase est considérée comme pathologique si elle dure > 20 h chez une primipare ou > 12 h chez une multipare. Pendant la phase active, le col est complètement dilaté et la présentation descend dans le petit bassin. Cette phase dure en moyenne 5 h chez les nullipares et 2 h chez les multipares. Le col doit se dilater de 1,2 cm/h chez les nullipares et de 1,5 cm/h chez les multipares. La patiente peut ressentir un besoin urgent de pousser quand la présentation descend dans le pelvis. Cependant, la recommandation de s'en abstenir tant que le col n'est pas complètement dilaté permet d'éviter les déchirures du col et de gaspiller son énergie.
La deuxième période du travail est comprise entre la dilatation cervicale complète et l'expulsion du foetus. Elle dure en moyenne 2 h chez les nullipares et 1 h chez les multipares. Elle peut durer 1 h supplémentaire si une anesthésie péridurale a été réalisée. Lors d'un accouchement spontané, des efforts expulsifs de poussées vers le bas sont demandés à la patiente lors des contractions utérines.
La fréquence cardiaque et la PA maternelle ainsi que la fréquence cardiaque foetale doivent être vérifiées par une surveillance électronique permanente ou au moins toutes les 15 min pendant la première phase du travail. Pendant la 2e phase du travail, la patiente ne doit pas rester seule, et les bruits du coeur foetaux doivent être contrôlés continuellement ou après chaque contraction, ou encore toutes les 3 min. Les contractions utérines peuvent aussi être surveillées par auscultation ou électroniquement.
Référence msd-france.com

 
 
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